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Traitement
chirurgical des cancers de la voie biliaire Cours du Diplôme
d'Université Faculté de Médecine Saint Antoine |
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Traitement
chirurgical des cancers de la voie biliaire Cours du Diplôme
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Les cancers de la voie biliaire principale (VBP) regroupent l'ensemble des tumeurs malignes primitives développées à partir des voies biliaires depuis le hile du foie jusqu'à leur abouchement dans le duodénum. Ces tumeurs sont rares. Elles représentent, avec les cancers de la vésicule biliaire, environ 1 % de tous les cancers digestifs. Aux ÉtatsUnis le nombre de nouveaux cas est estimé a 4 500 par an (1) Le diagnostic précoce est exceptionnel en raison de la latence clinique de ces tumeurs. Tout doit être mis en oeuvre pour que le diagnostic puisse être porté tôt afin d'envisager une exérèse chirurgicale, seule chance de guérison de ces cancers. Les cancers de la VBP se répartissent en
cancers du 1/3 supérieur, du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur. Les cancers du 1/3
supérieur (ou de la convergence biliaire ou cancers du hile ou tumeur de Klatskin) sont
les plus fréquents, 56% dans le rapport de Launois (2), Ils siègent du foie à la
confluence cysticohépatique. Les cancers du 1/3 moyen (12.6 %) siègent de la confluence
cysticohépatique au bord supérieur du pancréas. Les cancers du 1/3 inférieur (17,7 %)
siègent du bord supérieur du pancréas à l'ampoule de Vater. Les formes diffuses ne
sont pas rares (13.1 %). Le tableau clinique est dominé par un ictère rétentionnel, progressivement croissant, indolore, apyrétique, associé a un prurit que l'anamnèse retrouve souvent avant même l'apparition de l'ictère. Il s'y associe une altération de l'état général. L'ensemble de ces signes est caractéristique d'un obstacle néoplasique sur les voies biliaires. Au cours de l'évolution, des douleurs de l'hypochondre droit ou une poussée fébrile avec frissons par angiocholite peuvent survenir. L'examen clinique est pauvre, trouvant parfois une vésicule palpable ou un gros foie de cholestase. Ils confirment la cholestase : élévation des phosphotases alcalines, des GGT, de la bilirubine conjuguée. La recherche d'une augmentation des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9, AFP) reste le plus souvent négative. Ils doivent préciser la nature, le siège exact et l'extension de la tumeur L'échographie est l'examen de première
intention. Elle visualise la dilatation des voies biliaires intrahépatiques, définit le
niveau d'obstruction en repérant la tumeur. Elle permet de rechercher d'éventuelles
métastases hépatiques.
l'artériographie coelio-mésentérique avec étude du temps de retour veineux portal est indiquée lorsque l'exérèse est envisagée. L'absence d'anomalie à l'artériographie n'élimine pas forcément un envahissement pariétal vasculaire que l'on peut découvrir lors de l'intervention. L'écho endoscopie et l'échodoppler ont amélioré la détection de ces envahissements et pourraient à l'avenir éviter le recours aux opacifications vasculaire conventionnelles. Si la sténose est basse, il peut s'agir d'un cancer de la tête du pancréas mais le traitement sera le même. Le problème le plus important est posé par les sténoses bénignes des voles biliaires: postopératoires ou par pancréatite chronique. Si la sténose est haute le diagnostic differentiel principal est celui de cholangite sclerosante primitive. Il existe dans ce cas un rétrécissement diffus et irrégulier des voies biliaires extra et/ou intrahépatiques avec une alternance de sténoses et de dilatations caractéristiques. Cependant la survenue d'un cholangiocarcinome sur des lésions de cholangite sclérosante est fréquente et imprévisible. Il est difficile d'affirmer la nature bénigne ou maligne d'une sténose localisée. L'analyse histologique de la bile recueillie par cathétérisme endoscopique peut etre utiles à l'établissement du diagnostic de certitude. Les exérèses chirurgicales Pour les cancers du 1/3 inférieur la
duodénopancréotectomie céphalique est l'intervention de choix. Les Dérivations Billodigestives Pour les cancers du 1/3 inférieur elles se
confondent avec les cancers du pancréas. Ce sont des anastomoses ch o 1 edoco-d ig
estives, portant soit sur le duodénum soit sur une anse jéiunale en Y. Dans tous les
cas, une gastroentérostomie doit être associée à la dérivation biliaire. Chirurgicale Intubation transtumorale externe utilisant des
drains en T ou en U (13, 14). Ils sont introduits dans le choledoque, passé en
transtumoral dans les voies biliaires intrahepatique, le parenchyme et ressortent par la
paroi abdominale antérieure Le drain peut facilement être désobstrué ou remplacé mais
altère le confort de survie Chez les malades inopérables des endoprothèses sont mises en place par voie endoscopique ou percutanée Résultats des exérèses Le taux de résecabilîté varie de 17% à 75% (15) (2) (5)
Il augmente dans les series les plus recentes Le taux de mortalité operatoire varient de
0 à 50% (5, 15-17). Dans le rapport de l'Association Française de Chirurgie conduit par
Launois (2) le taux de resecabilité était de 32%. La mortalité était de 17% après
résection isolée de la voie biliaire et de 14% si une résection hépatique était
associée. Bien que plusieurs études (18) (2, 19, 20) aient montré que la résection
offre les meilleurs résultats en termes de durée et de qualité de survie, la survie
globale est faible. Dans le rapport de Launois (2) , la survie médiane était de 16 mois
pour les lésions de type 1, 24 mois pour celles de type 2 et de 23 mois pour celles de
type 3. Dans l'étude de Boerman (21) portant sur 389 patients opérés de 1980 à 1989
aucune différence de survie n'a été observé que la resection de la voie biliaire soit
ou non associée ou à une résection hépatique (21 vs 24 mois). La mortalité
opératoire était augmentée par la resection hépatique associée (15% vs 8%). Des taux
de survie à long terme variant de 7 à 28% ont été rapportés après resections
chirurgicales completes (17, 22-24) Dans la série de Bismuth (4) la survie était de 87%
à 1 an, 63% à 2 ans et 25% à 3 ans. Chez 10 des 23 patients, les marges de résection
étaient envahies. Dans l'étude de l'AFC (2) la médiane de survie était de 26 mois et
la survie actuarielle de 80% à 1 an, 46% à 2 ans, 29% à 3 ans et 8% à 5 ans. Après
résection systématique du lobe caudé la survie à 5 ans était de 41% dans l'étude de
Nimura (6). La résection de la veine porte envahie par la tumeur augmente la morbidité
postopératoire sans améliorer la survie (4). Dans la série de St-Antoine portant sur 39
patients, 14 ont eu une resection à visée curative, sans mortalité hospitalière avec
une survie à 5 ans de 60% et une médiane de survie de 23 mois (25). Résultats des interventions palliatives Ils sont difficiles à évaluer car ils concenent un groupe de patients très hétérogène. Dans l'etude de l'AFC (2) les résultats des deux types de traitements palliatifs chirurgicaux (intubation transtumoral chez 64 patients et anastomose biliodigestive chez 51 patients) étaient similaires. La mortalité opératoire était de 27% et la survie médiane de 9 mois (2). Pour Bismuth et al (8) la mortalité opératoire etait de 7% après dérivation biliodigestive et de 30% après intubation transtumorale chirurgicale. En dehors de rares séries ayant suggéré un allongement de la survie chez des malades irradies par rapport à ceux qui ne le sont pas, notamment après chirurgie palliative (14, 28)1, aucune étude n'a jusqu'ici apporté la preuve formelle de l'efficacité de ce type de traitement complémentaire. Dans une étude récente, la radiothérapie postopératoire n'a pas diminué le taux de récidive locale (29). La chimiosensibilité des cholangiocarcinomes semble relativement faible. Néanmoins, des associations de 5-fluoro-uracile et de cisplatine, ont fait la preuve d'une certaine efficacité permettant d'obtenir une réponse tumorale dans environ un tiers des cas. C'est l'association radiothérapie chimiothérapie gui mérite d'être évaluée dans des protocoles prospectifs Si les cancers des voies biliaires ont un pronostic globalement péjoratif, les possibilités d'exérèse ne doivent jamais être méconnues. En effet, seule la résection complète de ces tumeurs est susceptible d'offrir une survie prolongée et un espoir de guérison définitive à ces patients. La place de la transplantation hépatique, probablement très limitée, mérite d'être mieux définie pour les tumeurs du hile strictement limitées au foie et aux voies biliaires. Lorsqu'un geste à visée curative n'est pos réalisable et qu'il faut recourir à un traitement palliatif, c'est le traitement chirurgical qui procure la durée et la qualité de survie meilleure. Les procédés non chirurgicaux sont réservés aux seuls malades inopérables. 1 . Ottow RT, August DA, PH. S. Treatment of proximal biliary tract carcinoma : an overview of techniques and results. Surgery 1985;95:251-262. 2. Launois B, Campion JP, Brissot P, M. G. Carcinoma of the hepatic hilus. Surgical management and the case for resection. Ann Surg 1979; 190:151 -157. 3. Bismuth H, MB C. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surgery Gynecol Obstet 1975; 140:170-178. 4. Bismuth H, Nakache R, T. D. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992;215:31-38. 5. Mizumoto R, Kawarada Y, H. S. Surgical treatment of hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet 1986;162:153-158. 6. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, S. S. Hepatic segmentectomy with caudate lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatic hilus. World J Surg 1990; 14:535-544. 7. Mc Pherson gAD, Benjamin IS, Hodgson HJF, Bowley NB, Allison DJ, LH. B. Preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage : the results of a controlled trial. Br J Surg 1984;71:371375. 8. Bismuth H, Castaing D, Traynor 0 . Resection or palliation : priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg 1988;12:39-47. 9. Pichlmayr R, Ringe B, Luchart W, Bechstein WO, Gubernatis G, E. W. Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer. World J Surg 1988;12:68-77. 10. Starzl TE, Todo S, A. T. Abdominal organ cluster transplantation for the treatment of upper abdominal malignancies. Ann Surg 1989;210:374-386. 11. Soupault R, C. C. Sur un procede nouveau de derivation biliaire intra-hepatique. les cholangiojejunostomies gauches sans sacrifice hépatique. Presse Med 1957,165:11571159. 12. Traynor 0, Castaing D, H. B. Left intrahepatic cholangio-enteric anastomosis (round ligament approach) : an effective palliative treatment for hilar cancers. Br J Surg 1987;74:952-954. 13. Praderi R, Parodi H, B. D. Tratamiento de las obstrucciones neoplasicas de la via biliar suprapancreatica. Anales Facultia Medica Montevideo 1964;49:221-241. 14. Terblanche J, Kahn D, Bornman C, D. W, .\par. The role of U tube palliative treatment in high bile duct carcinoma. Surgery 1988;103:624-632. 15. Longmire W Jr, McArthur M, Bastounis E, J H. Carcinomaof the extra hepatic biliary tract. Ann Surg 1973;178:333345. 16. Dixon JM, Armstrong CP, Duffey SW, GC D. Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice : a review of 373 patients. Gut 1983;24:845-852. 17. Lammer J, Neumayer K. Biliary drainage endoprotheses : experience with 201 placements. Radiology 1986;159:625-629. 18. lwasaki Y, Okamura T, Ozaki A, et al. Surgical treatment for carcinoma at the confluence of the major hepatic ducts. Surg Gynecol Obstet 1986;162:457-464. 19. Gotoh M, Monden M, . SMea. Bile duct necrosis after partial hepatectomy and transcatheter hepatic arterial embolization. A. J. R 1990;154:1124. 20. McDermott WV, Peinert RA. Carcinoma in the supra-ampullary portion of the bile ducts. Surg Gynecol Obstet 1979;194:681-686. 21. Boerman EJ. Research into the results of resection of hilar bile duct cancer. Surgery 1990;108:572-580. 22. Voyles CR, Bowley NJ, Allison DJ, Benjamin IS, LH. B. Carcinoma of the proximal extrahepatic biliary tree : radiologic assessment and therapeutic alternatives. Ann Surg 1983; 197: 188-194. 23. Reding R, Buard J-L, Lebeau G, B. L. Surgical management of 552 carcinomas of the extrahepatic bile ducts (galIbladder and periampullary tumors excluded). Results of the French Surgical Association survey. Ann Surg 1991;213:236-241. 24. Evander A, Fredlund P, Hoevels J, Ihse I, S. B. Evaluation of agressive surgery for carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Ann Surg 1980;191(23-29). 25. Parc Y, Frileux P, Balladur P, Nordlinger B, Hannoun L, Parc R. Cancer du tiers superieur des voies biliaires extrahépatiques: lndications opératoires. La Presse Med 1996;25,1186-90. 26. Marsh JW, lwatsuki S, Makowka L, et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 1988;207:21-25. 27. Ringe B, Wittekind C, Bechstein WO, Bunzendahl H, R. P. The role of liver tranplantation in hepatobiliary malignancy. Ann Surg 1989;209:88-98. 28. Grove MK, Hermann RE, Vogt DP, TA. B. Role of radiation after operative palliation in cancer of the proximal bile ducts. Am J Surg 1992;161:454-458. 29. Buskirk SJ, Gundrson LL, Schild SE. Analyse of failure after curative irradiation of extra hepatic bile duct carcinoma. Ann Surg 1992;215:125-131. 30. Tomkins RK, Saunders K, Roslyn JJ, Jr. LW. Changing patterns in diagnosis and management of bile duct cancer. Ann Surg 1990;21:614-621. |
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