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Le
traitement médical du carcinome hépatocellulaire Cours du Diplôme
d'Université Faculté de Médecine Saint Antoine |
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Le
traitement médical du carcinome hépatocellulaire Cours du Diplôme
d'Université Faculté de Médecine Saint Antoine |
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Il est difficile, d'une façon générale, de démontrer l'efficacité ou l'inefficacité d'un traitement dans le cas du carcinome hépatocellulaire, les raisons en sont connues
Les traitements, à visée curative, du carcinome hépatocellulaire ne s'adressent qu'à des tumeurs relativement petites le plus souvent diagnostiquées par dépistage échographique. Dans la majorité des cas, ces traitement ne sont pas applicables et l'on se tourne alors vers un traitement médical. La radiothérapie étant en matière de carcinome hépatocellulaire d'un usage controversé et exceptionnel. Dans cette présentation, nous passerons en revue les principales options du traitement médical ainsi que les perspectives d'un futur à court terme. Les études permettant d'évaluer l'efficacité des différents traitements médicaux comportent rarement la conviction . les études randomisées restent très rares, les séries ouvertes en particulier les malades traités par chimiothérapie sont souvent de faible importance numérique ce qui suggère un biais possible de sélection des malades et enfin les effets secondaires des traitements sont le plus souvent imprécisément rapportés et l'influence du traitement sur la qualité de la survie n'est pas évaluée. Ce dernier point est d'autant plus regrettable qu'il s'agit de traitement ayant au mieux une influence très modeste sur la survie La chimiothérapie a été utilisée sous
différentes formes * monochimiothérapie ou polychirniothérapie par voie générale,
chimiothérapie intra-artérielle hépatique mélangée ou non au lipiodol. La
chimiothérapie par voie générale qu'elle fasse appel à la une mono ou à une
polychimiothérapie donne un taux de réponse objectif faible. Les anthracyclines sont
réputés les plus efficaces. Une étude randomisée asiatique portant chez des malades
jeunes recevant de fortes doses d'adriamycine a mis en évidence un bénéfice de survie
significatif dans le groupe traité. Néanmoins, l'espérance de vie n'était que très
faiblement augmentée et au prix d'effets secondaires importants. Le bénéfice clinique
apparaît donc nul. La résistance intrinsèque de la chimiothérapie du carcinome
hépatocellulaire est liée à l'expression forte de MDR. Un essai d'inhibition de
cette molécule par le Vérapamil n'a. pas abouti à augmenter l'effet anti-tumoral de la
chimiothérapie. L'Interféron alpha associé ou non à la chimiothérapie a donné des résultats décevants. Une étude de Lai et collaborateurs montre une augmentation de la survie chez les malades traités par des doses quotidiennes très importantes. Là encore, il s'agissait de malades asiatiques jeunes et le bénéfice de survie, même statistiquement significatif, est négligeable. L'interféron alpha pourrait agir par son effet anti-prolifératif ou antiangiogénique mais cet effet reste cliniquement très limité et ne s'observe que pour des doses importantes mal tolérées. L'existence de récepteur aux oestrogènes dans les cellules hépatiques normales et tumorales a conduit à l'utilisation du Tamoxifène comme traitement du carcinome hépatocellulaire. On a toutefois démontré secondairement que ces récepteurs étaients présents en faible quantité et dans l'ensemble moins présents dans le tissu tumoral que dans le tissu non tumoral. Il est tout à fait possible que le rôle du Tamoxiféne, s'il existe, passe un autre mécanisme, un effet anti-oncogène ou anti-angiogénique là encore. Pour la même raison la dose optimale du traitement n'est pas déterminée avec certitude. Quant à l'effet thérapeutique du Tamoxifène, il est suggéré par les différentes études randomisées mais deux méta-analyses montrent que cet effet est à la limite de la significativité, il persiste donc un doute et en tout état de cause il s'agît d'un simple effet freinateur sur la croissance tumorale car les régressions objectives sont exceptionnelles. La présence de récepteurs aux androgènes dans les hépatocarcinomes est bien documentée, au moins une tumeur sur deux et souvent à de fortes concentrations. Il s'agit de récepteurs nucléaires analogues à ceux présents dans les cellules prostatiques. On pouvait donc espérer à partir de ces données que le traitement antiandrogènes apporterait un bénéfice. Ni les études ouvertes, ni les études randomisées n'ont confirmé cette hypothèse. Il n'existe aucune régression objective et la survie des malades traités est dans l'ensemble moins bonne sous anti-androgènes que sous placebo ou absence de traitement. Cet effet pourrait être hé à une induction de l'apoptose hépatocytaire des cellules non tumorales sous l'influence des anti-androgènes. La mortalité des malades atteints de carcinome hépatocellulaire étant liée à la fois à la progression de la tumeur et aussi à l'évolution de la maladie sous jacente le plus souvent arrivée au stade de cirrhose. Malgré les résultats très décevants de 30 années d'essais thérapeutiques, on peut avoir quelque espoir. D'abord la méthodologie des essais thérapeutiques s'est améliorée et permet de répondre, de façon plus assurée, aux questions posées. Ensuite, il existe dans le traitement du cancer en général et du carcinome hépatocellulaire en particulier, des perspectives intéressantes. Les inhibiteurs de l'angiogénèse pourraient s'appliquer à cette tumeur hypervascularisée par voie artérielle, c'est ce que suggère en tout cas des résultats expérimentaux chez J'animal. Il reste à démontrer l'innocuité de ces traitements chez l'homme atteint de cirrhose. Il en est de même pour les inhibiteurs des métaloprotéinases qui s'opposeraient à la progression du tissu tumoral dans le foie adjacent. Aucun traitement médical n'a fait la preuve formelle de son efficacité dans le traitement du. carcinome apoptose. Le Tamoxifène pourrait avoir un effet freinateur sur la tumeur mais cet effet probablement indépendant de l'effet anti-oestrogénique n'est pas entièrement démontré. Rien ne s'oppose en conséquence à ce que les malades soient éligibles dans des essais thérapeutiques testant de nouvelles molécules. |
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