Métastases hépatiques et scintigraphies

1. Traceurs utilisés dans le bilan d'extension de certaines tumeurs

Les métastases hépatiques sont hypofixantes sur les images scintigraphiques obtenues avec les colloïdes marqués. Elles apparaissent également hypofixantes au cours des scintigraphies à l'IDA pendant les phases parenchymateuses et tardives puisqu'elles ne contiennent pas d'hépatocyte. En revanche, elles peuvent apparaître hyperfixantes au cours de la phase vasculaire, ce qui témoigne simplement du caractère hypervascularisé de la tumeur. Certaines métastases peuvent être visualisées en même temps que le cancer primitif ou que d'autres métastases, avec des traceurs comme la MIBG, le pentétréotide ou les anticorps monoclonaux (immunoscintigraphie). Ces radiopharmaceutiques ne sont cependant pas spécifiquement indiqués pour la recherche de métastases intra-hépatiques.

1) Scintigraphie à l'OctréoScan

Le pentétréotide marqué (OctréoScan®) est un analogue de l'octréotide, lui même analogue de synthèse de la somatostatine. Il se fixe après injection intra-veineuse sur les sites récepteurs polypeptidiques de la somatostatine, en particulier sur le sous type SSTR2 pour lequel il possède une forte affinité. Le pentétréotide est couplé à l'Indium 111 (émetteur gamma 172 et 245 KeV).
La scintigraphie à l'OctreoScan® fait partie du bilan des tumeurs endocrines entéropancréatiques (TEEP). Dans le bilan d'extension, elle permet de localiser les localisations secondaires qui possèdent des sites récepteurs à la somatostatine et qui sont donc capables de fixer le produit. Il existe à l'état physiologique une fixation hépatique normale. Le foie doit toujours avoir un aspect parfaitement homogène. Lorsqu'il existe des métastases hépatiques, deux aspects sont décrits : soit il existe une ou plusieurs hyperfixations arrondies au sein du parenchyme, soit en cas d'atteinte polymétastatique, le foie peut prendre simplement un aspect très hétérogène. L'existence d'une hyperfixation hépatique au pentétréotide marqué dans le bilan d'extension d'une TEEP signe l'existence d'une localisation secondaire.
Les chiffres de sensibilité varient suivant les études ; les premiers travaux montraient une sensibilité de détection de 50% pour les métastases hépatiques mais le pentétréotide était marqué à l'iode 123 ce qui gênait l'interprétation. Les études réalisées ultérieurement avec un marquage à l'indium 111 pour la recherche de métastases ont montré une sensibilité de 92% pour les gastrinomes 81% pour les carcinoïdes et 93 pour les autres tumeurs, qu'elles soient fonctionnelles ou non. La spécificité est très bonne dans cette indication -, il n'existe en particulier aucun foyer hyperfixant en cas d'adénocarcinome.

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2) Autres radiopharmaceutiques :

* La Méta iodobenzylguanidine ou MIBG est une molécule dont la structure se rapproche à celle de la norépinéphrine et de la guanéthidine. Le marquage s'effectue avec une isotope radioactif de l'iode (iode 123, iode 131 pour l'imagerie ou iodel25 pour les détections peropératoires). la MIBG se fixe sur les tissus capables de capter et stocker les catécholamines. Son utilisation dans les bilans d'extension des phéochromocytomes et des tumeurs sympathiques apparentées est validée depuis une quinzaine d'années. Dans le bilan d'extension, il peut être dépisté un ou des foyers hyperfixants au niveau du foie correspondant à une localisation secondaire.

* La scintigraphie "corps entier" à l'iode 131 est utilisée pour la recherche de localisations secondaires des cancers thyroïdiens opérés. L'existence d'une fixation hépatique est hautement suggestive.

* Des anticorps monoclonaux, d'origine murine, dirigés contre des déterminants antigéniques spécifiques de certaines cellules cancéreuses peuvent être utilisés comme radiopharmaceutiques' c'est l'immunoscintigraphie. OncoScint® marqué à l'indium 111, qui reconnait spécifiquement l'antigène TAG-72, a obtenu l'AMM en France en 1992 dans la recherche de récidives tumorale des cancers colo-rectaux devant une réascension des marqueurs tumoraux avec bilan échographique et scarmographique négatif. Concernant l'imagerie du foie, il existe une fixation normalement homogène liée à l'indium et à la phagocytose des anticorps par les cellules de Küpffer. Théoriquement, l'existence d'une métastase hépatique devrait entra-mer une hyperfixation (fixation spécifique). Cet aspect a été décrit par certains auteurs. D'autres ont retrouvé une simple zone hypofixante comme celle habituellement observée avec les colloïdes technétiés.
Un autre anticorps monoclonal vient d'obtenir l'AMM dans le bilan du carcinome colorectal. récidivant et/ou métastatique. Il s'agit du CEA-Scan@ fragment Fab' dirigé contre l'antigène carcino-embryonaire. Son métabolisme hépatique semble limité ce qui permettrait de mieux visualiser d'éventuelles localisations métastatiques (FIGURE 4). Néanmoins, les performances restent inférieures aux autres techniques d'imagerie concernant les localisations hépatiques mais elles peuvent se révéler complémentaires.
En pratique, tous ces examens ne sont jamais indiqués pour la recherche exclusive de métastases hépatiques. Les patients ont généralement préalablement bénéficié d'une échographie hépatique et parfois d'un scanner qui ont révélé ou non l'existence d'une masse hépatique. En revanche, lorsque le scanner hépatique est normal et que le bilan d'extension est poursuivi, il est possible (mais rare) de trouver une localisation hépatique passée inaperçue. A l'inverse, si une anomalie a été trouvée mais que l'on recherche encore d'autres localisations, il est habituel d'observer une fixation hépatique à la scintigraphie.

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3) ¹⁸FDG

a) Principe

Le ¹⁸FDG ou fluoro-2-désoxyglucose est une molécule qui permet d'apprécier la fonction de tissus nécessitant un important métabolisme des composés glucidiques. La particularité de cette molécule est qu'elle est marquée à un isotope du fluor qui est un émetteur béta + (positon). Le procédé de détection obéit à des règles différentes de celles de la "scintigraphie classique". En effet, lorsqu'un positon est libéré dans la matière, il s'annihile avec un électron du milieu ce qui entraîne la libération de 2 photons de 511 Kev chacun partant dans une direction opposée. Un couronne de détecteurs est placée autour de la région intéressée. Lorsqu'il existe un détection simultanée de deux photons de 511 Kev sur deux détecteurs se faisant face, le signal est enregistré. La définition des images est meilleures qu'en scintigraphie conventionnelle puisqu'il n'est pas utile de disposer de collimateurs ; seuls les "bons photons" sont enregistrés, c'est le principe de la collimation électronique. Cette technique d'examen dénommée tomographie par émission de positon (ou PET Scan des anglo-saxons) nécessite un équipement spécial (caméra à positons et proximité d'un cyclotron). Il existe seulement 3 centres en France équipés d'un tel matériel.
Du fait de son métabolisme intense, la cellule cancéreuse utilise une forte consommation de glucose procurée par l'augmentation de l'activité glycolytique. Incorporé par les cellules en hyperactivité, le ¹⁸FDG permet d'une part de visualiser le tissu tumoral malin qu'il soit primitif ou secondaire ce qui présente un intérêt manifeste dans les bilans d'extension, d'autre part, il permet une quantification de cette glycolyse tumorale ce qui permet d'apprécier l'efficacité d'une thérapeutique. Certes la fixation du ¹⁸FDG sur les cellules tumorales n'est pas totalement spécifique car il existe une captation possible en cas de processus inflammatoire ou infectieux.

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b) Applications cliniques :

Le ¹⁸FDG , utilisé en cancérologie depuis le début des années 80, connait aujourd'hui de nombreuses applications tant dans le domaine diagnostique que dans le suivi thérapeutique. En hépatologie, plusieurs études se sont intéressées au dépistage de lésions secondaires et au cancer primitif.
- En cas de métastase intra-hépatique, il existe un augmentation de la captation du ¹⁸FDG en regard de la néoformation. Cette propriété peut être mise à profit pour le dépistage de localisations secondaires mais aussi pour l'appréciation du suivi thérapeutique en cas de non résection. Récemment, Vitola et coll ont montré chez des patients suspects de localisation hépatique de cancer colorectal que le ¹⁸FDG présentait une précision diagnostique de 93% dans le dépistage de ces métastases soit un chiffre supérieur à celui du scanner et du portoscanner (76%). En revanche, la sensibilité de 90% est inférieure à celle du portoscanner (97%) mais la spécificité de 100% lui est très supérieure (9% pour le por-toscanner). Dans même cette étude, l'exploration au ¹⁸FDG (corps entier) a modifié l'attitude thérapeutique dans 25% des cas.
- Concernant le carcinome hépatocellulaire, Torizuka et coll. ont montré que la tomographie par émission de positons appréciait le métabolisme glucidique de ces tumeurs et permettait de définir s'il s'agissait d'une tumeur de bas grade ou de haut grade. Une autre étude, réalisée par Goldberg et coll., a conclu qu'une image normale ne permettait pas d'éliminer formellement une tumeur primitive bien différenciée. Enfin, il semblerait que les tumeurs primitives soient globalement moins actives que les métastases.

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c) ¹⁸FDG et scintigraphie SPECT

Si l'utilisation du 18FDG en cancérologie reste à ce jour encore confidentielle du fait du très faible nombre de sites disponibles en France, il est tout à fait possible d'envisager son utilisation très prochainement à large échelle. En effet, d'une part, la demi-vie de 110 minutes autorise l'utilisation du 18F sur des sites peu éloignés d'un cyclotron qui sert à sa production. D'autre part le ¹⁸FDG peut être utilisé sur des caméras classique en utilisant deux "dispositifs" possibles:

- Le premier consiste à monter un collimateur spécial très haute énergie destiné aux photons de 511 Kev. Ce collimateur spécialement conçu à cet effet reste aujourd'hui un prototype, particulièrement lourd et ayant fait l'objet d'études seulement sur certains systèmes.
- L'autre procédé nécessite l'obtention d'une caméra double tête. Les détecteurs sont placés face à face et le signal est enregistré si deux photons de 511 Kev percutent simultanément le cristal. Il n'est pas théoriquement besoin de collimateur puisque la méthode repose sur le même principe que celle du PET à savoir la collimation électronique. En pratique, les caméras sont quand même montées d'un collimateur spécial destiné à limiter le rayonnement diffusé. La seule différence avec une caméra PET est que la détection s'effectue au même moment dans les 3 plans de l'espace alors qu'avec une caméra SPECT classique, la détection s'effectue simultanément sur 2 plans. La plupart des constructeurs étudie aujourd'hui cette possibilité qui reste encore à l'état expérimental.

En cas d'utilisation d'un "collimateur 511 Kev", il existe une nette détérioration de la résolution spatiale. En cas d'utilisation du mode SPECT en coïncidence électronique, il n'est pas prouvé que les bons résultats observés avec une caméra PET soient strictement superposables. L'utilisation du 18FDG en cancérologie en règle général et en carcinologie hépatique plus spécifiquement devrait se développer dans les années futures. Reste à savoir si ce développement se réalisera par l'augmentation du nombre de caméras PET ou par l'adaptation aux caméras tomographiques classiques.

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Références

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