Radiologie interventionnelle des tumeurs hépatiques malignes

Carcinome hépatocellulaire (CHC)

La chirurgie est toujours considérée comme le meilleur traitement des CHC. Lorsque le patient est inopérable, différents traitements endovasculaires ou percutanés peuvent être proposés fonction de l'état général du patient, du volume tumoral, de l'état fonctionnel hépatique, de l'existence d'une thrombose portale.

1. Traitements endovasculaires

1.1 Chimioembolisation lipiodolée

La chimioembolisation lipiodolée est un chimiolipiodol couplé à une embolisation. Le chimiolipiodol consiste en l'administration intra-artérielle simultanée sous forme d'une émulsion, de lipiodol ultrafluide et de la ou les drogue(s) cytotoxique(s). Le lipiodol se comporte comme un embole qui ralentit ou interrompt temporairement le flux et s'accumule dans les vaisseaux tumoraux qu'il rencontre, franchissant leurs parois puis se fixant sélectivement et durablement au contact de et dans les tumeurs hépatiques. Administrée(s) sous forme d'une émulsion avec le lipiodol, la ou les drogue(s) cytotoxique(s) profite(nt) des deux effets du lipiodol : ralentissement circulatoire augmentant le temps de contact et vectorisation sélective dans la tumeur.
Les avantages de cette technique sont donc de réaliser une ischémie tumorale, d'augmenter d'une à deux fois la concentration de la drogue dans la tumeur et ceci de façon prolongée (plus d'un mois) et de réduire la toxicité systémique de la ou des drogue(s).

retour

Critères d'inclusions
Le CHC doit être prouvé histologiquement ou biologiquement, la tumeur n'est pas résécable chirurgicalement, l'état général est inférieur au stade 111 de l'OMS, l'âge doit être inférieur ou égal à 75 ans, le patient ne doit présenter ni encéphalopathie hépatique, ni ictère obstructif, ni insuffisance cardiaque, rénale ou respiratoire. Il ne doit pas exister d'inversion complète du flux portal ni de thrombose de la veine porte. Enfin, le patient devra être dans le stade 1 ou Il de la classification d'Okuda. Les facteurs de gravité : envahissement tumoral supérieur à 50 %, ascite, albumine inférieure à 30 g/l et bilirubine supérieure à 30 mg/l.

- Le stade 1 absence de facteur de gravité.
- Le stade 2 un ou deux facteurs de gravité.
- Le stade 3 trois ou quatre facteurs de gravité.

1.2 Préparation du patient

Avant le procédure, il faut réaliser un scanner afin de mesurer le volume de la tumeur, un bilan complet de la coagulation, un taux de créatinine, la fonction hépatique et les marqueurs tumoraux.
L'examen est réalisé sous anesthésie locale, chez un malade à jeun, bien hydraté (200 à 300 ml/heure), avec antibiothérapie prophylactique et antiémétique.
Les drogues utilisées sont habituellement le cisplatine à la dose de 1,5 à 2 mgikg (sous réserve d'une fonction rénale normale). En cas d'insuffisance rénale et si la fonction cardiaque est correcte, l'adriamycine peut être employée à la dose de 50 mg/m2. D'autres protocoles utilisent l'association cisplatine - adriamycine et mitomycine C (10 mg). Ces drogues sont dissoutent dans 10 ml de produit de contraste et émulsifiées avec 7 à 10 ml de lipiodol ultrafluide. L'ensemble de l'émulsion est injectée après cathétérisme hypersélectif du territoire vasculaire nourricié de la tumeur. L'embolisation qui suit cette injection est réalisée habituellement avec des fragments de spongel.

1.3 Suites normales de l'embolisation

Elles sont marquées par le syndrome post-embolisation lié à la nécrose tumorale : fièvre, douleurs, nausées, vomissements durant 24 à 48 heures, habituellement bien prévenus par les antiémétiques, les morphiniques et éventuellement les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

1.4 Complications

Elles sont rares (3 à 4 % des cas) et sont plus souvent dues au terrain qu'à l'embolisation en ellemême. L'embolisation entraîne toujours une cytolyse dont l'augmentation des transaminases est le reflet. Son retentissement reste mineur lorsqu'il n'existe pas d'insuffisance hépatique préalable. L'insuffisance rénale est prévenue par une hydratation correcte pré et post-embolisation, de même que l'infection du foyer embolisé est prévenu par une couverture antibiotique de 3 à 5 jours. La survenue d'une cholécystite est à craindre si l'embolisation hépatique n'a pas été suffisamment sélective, à savoir au-delà de l'artère gastroduodénale. On a décrit des cas d'infarctus hépatique, d'abcès et de rupture tumorale, des hémorragies digestives hautes par rupture de varices oesophagiennes, le chimiolipiodol pouvant entraîner une majoration de l'hypertension portale.

retour

1.5 Rythme des chimioembolisations

Les protocoles varient selon les équipes. Certains font une seule séance de chimioembolisation, d'autres répètent cette chimioembolisation tous les 2 mois pendant 6 mois et font le bilan à 6 mois, d'autres encore poursuivent les séances s'il existe une réponse morphologique ou biologique.

1.6 Résultats

La chimioembolisation entraîne environ 50 % de réponse morphologique et 75% de réponse biologique (50 % RC, 25 % RP sur l'al phafoetoprotéïne). Même si l'efficacité de la chimioembolisation est souvent spectaculaire, peu d'études contrôlées ont prouvées l'amélioration de la survie chez les patients traités. Une étude multicentrique européenne comparant la chimioembolisation lipiodolée à l'absence thérapeutique chez 100 patients avec des petites tumeurs (90 % stade 1) retrouve une survie à 1 an respectivement de 62 et 43 % et à 2 ans de 38 et 26 %. Une autre étude multicentrique française chez 127 patients avec des tumeurs plus volumineuses (62 % de stades 2 et 3) montre des résultats similaires avec une survie de 64 % à 1 an et 38 % à 2 ans alors que la survie dans le bras contrôle n'était que de 18 % à 1 an et de 6 % à 2 ans.

1.7 Lipiodol radio-actif

L'injection de lipiodol radio-actif (marqué à l'iode 131 : lipiocis) a été récemment proposée. La dose injectée est de 900-2400 mBq dans 3 ml de lipiodol. Plus de 75 % de l'activité est retrouvée dans le foie. Les doses sont de 12,5 à 70 Gy dans la tumeur, de 2 à 15 Gy dans le foie sain et sont inférieures à 2,5 Gy dans les poumons. Ce traitement semble bien toléré mais nécessite l'isolement du patient pendant 6 jours après l'injection. Les taux de réponse objective sont de 40 %. Cette technique est actuellement indiquée dans les CHC avec thrombose portale maligne.

2. Traitement percutanés

2.1 Alcoolisation

L'alcoolisation percutanée des carcinomes hépatocellulaires est actuellement un traitement largement utilisé. L'alcool entraîne une déshydratation cellulaire responsable d'une nécrose de coagulation et une thrombose artérielle intra-tumorale entraînant une ischémie tumorale.

retour

- Critères d'inclusions
Classiquement, cette technique s'adresse aux patients porteurs d'une à trois tumeurs, dont le diamètre est inférieur à 3 à 5 cm et inopérables. Cette technique est proposée lors des récidives après chirurgie ou associée à une séance de chimioembolisation. Les contreindications sont l'ascite incontrôlable, des troubles importants de la coagulation.
- Préparation du patient
Elle nécessite un examen d'imagerie permettant de dénombrer les lésions et de les mesurer, ainsi qu'un bilan de la coagulation et un dosage des alphafoetoprotéïnes.
- Technique
L'examen est réalisé sous anesthésie locale et prémédication. Il est le plus souvent réalisé en ambulatoire. La tumeur est ponctionnée habituellement sous repérage échographique avec une aiguille fine (21 G). La quantité totale d'alcool absolu qui sera injecté est calculée suivant la formule V = 4/3 x 3,14 (R + 0,75)3. Cette dose est injectée au cours de séances répétées (habituellement 2 par semaine) à raison de 2 à 10 ml par séance. Au total, le traitement dure de 3 à 4 semaines.
L'alcoolisation a été proposée dans des tumeurs de plus grand diamètre. Livragi utilise alors sous anesthésie générale de multiples aiguilles et injecte de grandes quantités d'alcool (de 50 à 100 cc en une seule séance).
- Suivi des patients
Le suivi de ces patients se fait par imagerie (scanner ou IRM) et dosage des alphafoetoprotéïnes.
- Complications
Elles sont rares, inférieures à 1 %, et consistent en hémopéritoine, épanchement pleural, thrombose vasculaire ou biliaire. Durant le traitement, peuvent survenir des douleurs dues à un reflux de l'alcool dans le péritoine le long du trajet de l'aiguille, de la fièvre et parfois des réactions vasovagales.
- Résultats
Des survies équivalentes à celles obtenues par résection chirurgicale ont été observées sur plusieurs centaines de patients en Italie et au Japon, ainsi Shihina dans une série de 131 patients, a une survie à 4 ans de 51 % et à 5 ans de 43

retour

2.2 Autre agent liquide

Récemment, a été proposée l'injection d'acide acétique, remplaçant l'alcool, permettant une plus grande destruction en moins de séances, et l'injection de sérum salé bouillant.

2.3 Agents physiques

Des essais sont en cours utilisant la radiofréquence, les ultrasons ou l'énergie laser, appliquées le long de fibres introduites par l'intermédiaire de fines aiguilles dans la tumeur, guidées par échographie ou scanner.

Métastases hépatiques

La chimioembolisation des métastases des cancers colorectaux fait l'objet actuellement de nombreuses études. Si l'on obtient une réponse précoce dans 78 à 85 % des cas, il n'est pas certain que l'on obtienne un bénéfice en terme de survie. Il semble cependant que les métastases hypervasculaîres est un meilleur taux de réponse corrélé à une survie plus longue.
Dans les métastases des tumeurs neuro-endocrines, l'embolisation et la chimioembolisation permettent un contrôle du syndrome carcinoïde dans 90 à 100 % des cas avec un intervalle libre de 5 mois à 2 ans (chimioembolisation). L'adriamycine (50 Mg/M2) reste la principale drogue utilisée pour le traitement des tumeurs carcinoïdes et endocrines.

Cancers des voies biliaires

Dans les cholangiocarcinomes non résécables, la radiologie intervention nelle intervient comme un traitement palliatif dont l'objectif est le traitement de l'ictère et surtout du prurit. Ce drainage palliatif est habituellement réalisé par la mise en place d'une endoprothèse en plastique, le plus souvent en 2 temps après un drainage externe ou externe/interne de quelques jours. Le traitement palliatif de l'ictère est obtenu dans 80 % des cas avec une mortalité à 30 jours de 16 à 25 %. Le problème majeur est l'obstruction tardive de la prothèse nécessitant un changement de prothèse. Le choix de cette endoprothèse plastique repose sur l'estimation de survie du patient. Au delà de 4 à 5 mois, la probabilité d'obstruction de la prothèse plastique augmentant, il est préférable de choisir une endoprothèse métallique, efficace sur la cholestase dans 88 % des cas au prix de 15 % de complications majeures, mais dont le taux d'occlusion tardive est inférieur à celui des prothèse plastique et donc un temps de perméabilité plus long.
Des essais de curiethérapie endobiliaire par fils d'iridium à haut débit de doses ou des destructions thermiques de la tumeur biliaire par laser yag sont en cours d'évaluation.

retour

Carcinome hépatocellulaire

1. Traitements endovasculaires

1.1 Chimioembolisation lipiodolée
1.2 Préparation du patient
1.3 Suites normales de l'embolisation
1.4 Complications
1.5 Rythme des chimioembolisations
1.6 Résultats
1.7 Lipiodol radio-actif

2. Traitement percutanés

2.1 Alcoolisation
2.2 Autre agent liquide
2.3 Agents physiques

Métastases hépatiques

Cancers des voies biliaires

Retour sommaire du cours