Diagnostic et bilan radiologique pré-thérapeutique du carcinome hépatocellulaire

Pour le carcinome hépatocellulaire, les examens d'imagerie peuvent être utilisés dans un but de détection, de caractérisation, pour réaliser un bilan d'extension ou pour surveiller les malades après mise en oeuvre d'un traitement.
La détection du carcinome hépatocellulaire repose sur un dépistage précoce de la lésion chez les patients atteints de maladie chronique du foie. Pour cet objectif, c'est l'échographie qui est au premier plan. La caractérisation tissulaire de la lésion ne peut être faite de façon définitive que par la ponction biopsie hépatique, mais l'ensemble des examens d'imagerie apportent des arguments en faveur de ce diagnostic. Le bilan d'extension doit principalement répondre à la question de l'extirpabilité chirurgicale de la tumeur qui est appréciée en fonction de la taille, du siège de la tumeur et surtout de son caractère unique.
Enfin, la surveillance des malades traités pour carcinome hépatocellulaire a deux versants :

- détection précoce d'une récidive après résection chirurgicale,
- appréciation de la réponse thérapeutique en cours de traitement non chirurgical.

Détection du carcinome hépatocellulaire

Le dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire chez les sujets à risque (maladie chronique du foie) peut être réalisé par le dosage de l'alphafoetoprotéine. En imagerie, la méthode proposée doit être efficace, peu invasive et peu coûteuse. L'échographie répond à ces objectifs.
L'aspect échotomographique du carcinome hépatocellulaire est varié (3). L'échographie peut montrer lassociation des signes de l'hépatopathie chronique au syndrome tumoral. Le foie est dysmorphique (atrophie du segment IV, hypertrophie du segment 1), ses contours sont arrondis, sa surface est ondulée. Son échostructure peut être hyperéchogène, évoquant la stéatose ou la fibrose. Le syndrome tumoral se présente sous trois formes : l'anomalie focale unique, les nodules multiples ou l'infiltration tumorale diffuse. Au stade précoce, un nodule unique, le plus souvent rond et hypoéchogène est présent. Le nodule de moins de deux centimètres ne peut se différencier du macronodule de régénération ou du nodule dysplasique par son seul aspect. Au dessus de deux centimètres, l'aspect est très évocateur de carcinome hépatocellulaire quand le nodule apparaît isoéchogène, plus ou moins hétérogène au centre, avec un fin halo hypoéchogène périphérique. Une véritable capsule est rarement visible. La tumeur hyperéchogène est rare, cet aspect étant attribué à une infiltration graisseuse plus ou moins associée à une dilatation des sinusoïdes. L'étude par Doppler pulsé et couleur du carcinome hépatocellulaire peut montrer sur les nodules de plus de 2 cm une riche vascularisation périphérique mais également centrale (26). Il est possible que le Doppler énergie vienne sensibiliser l'étude de la vascularisation (12).

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On recherche des signes associés très évocateurs du diagnostic, comme l'existence d'une thrombose portale segmentaire, voire tronculaire. En cas de thrombose tumorale, le calibre de la veine est augmenté par la présence de la tumeur dont l'échogénicité est identique à celle du nodule satellite. Un hypersignal en Doppler couleur est parfois trouvé au sein du thrombus tumoral. On recherche également une augmentation du calibre de l'artère hépatique segmentaire, constatation fréquente mais non spécifique témoin de l'hypervascularisation lésionnelle. Une dilatation des voies biliaires peut être également présente, du fait du syndrome de masse, mais également par envahissement direct des voies biliaires.
La forme infiltrante du carcinome hépatocellulaire est plus difficile à diagnostiquer sur un foie cirrhotique souvent hétérogène. Elle se présente sous forme de plages hypoéchogènes ; la thrombose portale néoplasique est fréquente dans cette forme.
L'échotomographie peut être faussement négative dans deux circonstances lésions de petite taille dans des régions d'accès difficile sur des foies dont l'échostructure est grossière, et lésions infiltrantes et mal limitées quand leur échogénicité est voisine de celle du parenchyme hépatique. Les résultats faussement positifs peuvent être observés principalement en présence de macronodules de régénération ou de nodules dysplasiques.
L'examen tomodensitométrique avec la technique d'angioscanner pourrait également être utilisé dans le dépistage des carcinomes hépatocellulaires mais il s'agit d'un examen plus cher, moins facilement réalisable, impliquant une irradiation et l'injection de produit de contraste iodé. Si l'examen échographique est limité par les conditions techniques, l'examen tomodensitométrique peut alors être réalisé.
Il est souvent peu contributif pour le dépistage des petits carcinomes hépatocellulaires, en raison de lexistence de dérivations veineuses portosystémiques spontanées qui réduisent la qualité de l'opacification parenchymateuse hépatique généralement assurée pour 70 % par voie portale. Les séries récentes de la littérature prônent la réalisation d'un double passage hépatique grâce au scanner à rotation continue. La première acquisition se fait au temps artériel précoce pour détecter l'hypervascularisation tumorale et la deuxième au temps portal pour rechercher des signes éventuels de thrombose veineuse (2, 13). En fait, Takayasu et al. ont montré que de nombreux "petits" carcinomes hépatocellulaires n'étaient pas hypervascularisés et que la sensibilité de l'examen tomodensitométrique pour la détection de ces "petits" carcinomes hépatocellulaires était très médiocre (25). Les résultats de Miller et al. étaient tout à fait comparables avec des chiffres de sensibilité inférieurs à 70 % (16). Quand la tumeur est plus volumineuse, elle apparaît le plus souvent hypodense avant injection, mais elle peut rester isodense (10). Des calcifications centrales peuvent être présentes (11, 28). De petites zones centrales de tonalité graisseuse sont décrites mais rarement visibles (30). Un foyer hémorragique central peut être présent sous forme d'une image spontanément hyperdense. Après injection, la tumeur est classiquement hypervasculaire (8). La prise de contraste est intense, précoce et le plus souvent fugace. L'hétérogénéité centrale est en rapport avec la présence de zones hémorragiques ou nécrotiques (10). La thrombose veineuse portale est de diagnostic plus difficile qu'en échographie.
Les autres techniques d'imagerie sont soit trop coûteuses et peu disponibles (imagerie par résonance magnétique), soit invasives pour être proposées comme techniques de dépistage.

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Caractérisation tissulaire

Le diagnostic de carcinome hépatocellulaire est déjà très probable dès l'examen échographique dans de nombreux cas. Il faut considérer que tout nodule hépatique d'apparition récente, chez un malade porteur d'une hépatopathie chronique doit être considéré comme un carcinome hépatocellulaire jusqu'à preuve du contraire. Si la lésion nodulaire s'accompagne d'un bourgeon portal ou d'une élévation très élevée de L'alphafoetoprotéine, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire peut être considéré comme quasicertain.
Le problème de diagnostic différentiel se pose principalement avec les macronodules de régénération ou les nodules dysplasiques (17). On peut dans ce cas faire appel à d'autres méthodes d'imagerie.
En imagerie par résonance magnétique, trois signes sont en faveur du diagnostic de carcinome hépatocellulaire :

- l'existence d'un signal supérieur à celui du reste du foie sur les séquences pondérées en Tl. Cet hypersignal peut être attribué à un contenu élevé de la tumeur en graisse, en glycogène, ou à la présence d'une hémorragie intratumorale. Plusieurs auteurs ont récemment rapporté des corrélations significatives entre l'hypersignal en Tl et la teneur en cuivre des tumeurs (6, 14). On sait par contre que les nodules dysplasiques sont également en hypersignal Tl,
- l'existence d'un liséré périphérique d'hyposignal qui correspond à la capsule tumorale est un bon argument pour le diagnostic de carcinome hépatocellulaire,
- enfin, l'hétérogénéité de la tumeur traduit ses remaniements nécroticohémorragiques.

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Au contraire les nodules de régénération ne sont jamais en hypersignal sur les séquences pondérées en Tl, sont toujours en hyposignal sur les séquences pondérées en T2 et sont particulièrement bien visibles sur les séquences réalisées en écho de gradient quand ils ont un contenu élevé en fer (17).
Les nodules dysplasiques sont théoriquement toujours à l'origine d'un hypersignal en Tl et toujours à l'origine d'un hyposignal sur les séquences pondérées en T2 (17, 24).
Honda et al. ont plus spécifiquement cherché à corréler les caractéristiques IRM de la tumeur et ses caractéristiques anatomopathologiques (9). Matsui et al. (15) ont tenté de différencier les carcinomes hépatocellulaires des nodules dysplasiques en se servant de l'analyse de leur mode de vascularisation. Ils ont montré que dans l'immense majorité des cas, les carcinomes hépatocellulaires se comportaient comme des tumeurs hypervasculaires en artériographie et réalisaient des lacunes lors du portoscanner. Au contraire, l'immense majorité des nodules dysplasiques n'était pas hypervascularisée en artériographie et n'était pas décelable en portoscanner.
La frontrière nodule dysplasique/CHC serait caractérisée en IRM par une petite zone d'hypersignal au sein du nodule sur les séquences pondérées en T2 (22).
Quoiqu'il en soit, si un diagnostic de certitude est nécessaire, u n prélèvement histologique de la tumeur peut être réalisé par une ponction échographiquement guidée.

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Bilan d'extension

Dès l'échographie, des éléments indispensables au choix de l'indication thérapeutique peuvent être précisés : taille de la tumeur, siège de la tumeur, caractère unique ou multiple. L'extension aux vaisseaux portes, aux veines hépatiques doit être précisée ainsi que l'état et la morphologie du foie restant.
Si, en fonction de l'état général du patient, des caractéristiques de sa fonction hépatique et des données de l'échographie, un geste de résection chirurgicale reste envisagé, d'autres examens d'imagerie peuvent être proposés, principalement dans l'objectif de rechercher une autre localisation. L'artériographie sélective est une méthode très sensible pour le dépistage de lésions de petite taille. Elle permet de plus la réalisation d'une injection de Lipiodol ultra-fluide qui se concentre de façon sélective dans les zones tumorales. Le scanner réalisé 15 jours à 3 semaines après injection sélective de 5 ml de Lipiodol dans l'artère hépatique, accroît fortement la sensibilité et la spécificité de détection du carcinome hépatocellulaire. En effet, le carcinome hépatocellulaire fixe le Lipiodol en son centre grâce à l'existence des néovaisseaux tumoraux ; peu d'autres tumeurs (adénome, angiome) fixent le Lipiodol aussi longtemps que le carcinome hépatocellulaire. Cet examen, coûteux et invasif puisqu'il nécessite la réalisation d'une artériographie, n'est réalisé que dans le cadre du bilan pré-opératoire (20, 31). De plus, plusieurs articles récents ont montré que les performances du scanner après injection de Lipiodol étaient modestes pour la détection de petites lésions (23, 27).

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Le portoscanner est probablement un examen peu sensible pour mettre en évidence des secondes localisations d'un carcinome hépatocellulaire. Sur les malades porteurs de maladie chronique du foie, les difficultés du portoscanner sont expliquées par les troubles de la perfusion portale qui rendent l'interprétation très délicate (4).
Il est vraisemblable que l'imagerie par résonance magnétique est comparable à l'artério-LUF pour la détection de ces secondes localisations (19). La mise au point de produits de contraste superparamagnétiques, voire de produits de contraste se fixant de façon sélective sur des récepteurs des cellules hépatiques devrait augmenter la sensibilité de la méthode dans les années qui viennent (5, 7, 21, 29).

Bilan post-thérapeutique

Après chirurgie potentiellement curative, l'objectif premier de l'imagerie est de rechercher et de dépister rapidement une récidive. On sait en effet, que même en cas de récidive après chirurgie, des survies de longue durée peuvent être observées après chimioembolisation (18). Ce dépistage fait appel le plus souvent à l'échographie. Si l'échographie est gênée par les remaniements postopératoires, et notamment l'ascension des structures digestives, l'imagerie par résonance magnétique permet d'obtenir des résultats de bonne qualité (1). Quand la chirurgie a été récusée et que le malade a un traitement non chirurgical, l'imagerie doit apprécier la réponse évolutive de la tumeur. Quelle que soit la méthode d'imagerie utilisée, il faut mesurer le plus grand diamètre de la tumeur et le nombre de tumeurs visualisées. On peut ainsi parler de rémission complète en cas de disparition totale de la tumeur, de rémission partielle si la diminution de taille est supérieure à 50 %, de stabilité de la lésion si l'on note une diminution de la taille de la tumeur inférieure à 50 % ou une augmentation de la taille de la tumeur inférieure à 25 %, enfin de progression tumorale si l'augmentation de la taille de la tumeur dépasse 25 %.

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Bibliographie

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