Tumeurs des voies biliaires ou cholangiocarcinome: aspect anatomopathologiques

Une tumeur maligne peut survenir sur n'importe quel segment de l'arbre biliaire, depuis les canaux interlobulaires jusqu'à l'ampoule de Vater, et dans 95% des cas, il s'agit d'un adénocarcinome. Le terme cholangiocarcinome , dans la littérature anglosaxone, est plutôt réservé aux tumeurs intrahépatiques, et celui de carcinome des voies biliaires aux tumeurs de l'arbre biliaire extrahépatique.

La fréquence respective des diverses localisations est la suivante:

Cholangiocarcinome intrahépatique	périphérique 50 à 75% des grosses voies biliaires intrahépatiques 10%. hilaire 20 à 40%
Tumeur des voies biliaires extrahépatiques	tiers supérieur 50% tiers moyen 25% tiers inférieur 20% diffus 5%

Quelque soit le siège, une forme intracanalaire peut s'observer (papillomatose des voies biliaires)

Certaines conditions favorisantes ont retrouvées (dans un cas sur cinq environ), et sont résumées dans le tableau ci-dessous

Lésions associées au cholangiocarcinome (20% des cas)
anomalies congénitales	kystes du foie complexes de von Meyenbourg maladie de Caroli fibrose hépatique congénitale
cholangite chronique	parisitaire(Clonorchis, Opisthorchis) cholangite sclérosante maladie inflammatoire chronique du tube digestif lithiase intrahépatique
drogues	thorotrast stéroïdes anabolisants
hémochromatose
cirrhose	cirrhose biliaire secondaire dans la majorité des cas

Retour

Carcinome des voies biliaires intrahépatiques (Cholangiocarcinome)

L'âge de survenue se situe en général entre 60 et 70 ans; lorsque la survenue est plus précoce, au dessous de 40 ans, il faut rechercher une cholangite ou une colite chronique associée. Les femmes et les hommes sont touchés de façon équivalente. Contrairement un CHC, la cirrhose est peu fréquente: moins de 10% des cas, et en général de type cirrhose biliaire secondaire.
Les signes cliniques associent habituellement douleurs abdominales et altération de l'état général. Ictère et ascite sont rares.
Le taux des AFP habituellement normal, est parfois élevé (dans 5% de certaines séries japonaises). L'ACE est souvent élevé. Une hypercalcémie est parfois présente.

Macroscopie : Trois formes peuvent être distinguées: massive, multinodulaire, et diffuse (nombreux nodules de moins de 1 cm répartis dans tout le foie). Le plus souvent, il s'agit d'une masse principale, dure, blanchâtre, mal limitée, entourée de plusieurs nodules satellites. Il n'y a guère d'ombilication. Contrairement aux métastases, il n'y a pas de zone périphérique hypervascularisée. Dans les tumeurs proches du hile, l'extension peut se faire dans les lymphatiques des structures portales, qui sont élargies, alors que la masse tumorale nodulaire est faible. L'extension périnerveuse est fréquente, l'atteinte des veines (sushépatiques ou portale) est moins fréquente que dans le CHC. Des calcifications sont possibles.
Le pronostic est sombre, du fait du diagnostic tardif et du peu de résécabilité. L'extension métastatique est ganglionnaire, puis pulmonaire. Une carcinose péritonéale est fréquente.

Retour

Cholangiocarcinome hilaire (tumeur de Klatskin)
Ce terme concerne les carcinomes survenant sur les canaux biliaires droit ou gauche, ou sur la convergence. Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes, et le pic de survenue concerne la sixième décennie.
L'évolution. est lente, et se traduit par un ictère progressif avec prurit, simulant une cirrhose biliaire primitive. Le foie est gros et cholestatique, alors que la vésicule biliaire est vide.

Macroscopie : Lors de l'intervention, 3 types peuvent être retrouvés:

- un petit nodule fibreux,
- une sténose segmentaire,
- une prolifération endocanalaire de type papillaire.

Le diagnostic peut être difficile à porter en examen extemporané, car les formations carcinomateuses sont souvent dispersées dans un stroma très fibreux et il est recommandé de pratiquer en même temps une biopsie ganglionnaire, car les métastases sont fréquentes dès le premier examen.
Il s'agit d'une tumeur qui progresse lentement, et des survies prolongées sont obtenues, même en l'absence de résection de la tumeur, pourvu qu'un drainage biliaire ait pu être effectué.

Retour

Carcinome des voies biliaires extra-hépatiques.
L'âge de survenue est similaire à celui du cholangiocarcinome intra-hépatique. Les hommes sont plus touchés que les femmes. La plupart des patients se présentent avec un ictère de type obstructif, parfois compliqué de cholangite ou d'hémobilie.

Macroscopie: La tumeur peut se présenter comme un polype, une sténose, ou bien un épaississement relativement diffus de la voie biliaire, ce qui peut être difficile à distinguer &une cholangite sclérosante primitive.
Les lésions associées concernent les malformations congénitales, et notamment le kyste cholédocien, de même que la RCH.

Histologie.
Quel que soit le siège de la tumeur, l'aspect histologique est identique : il s'agit d'un adénocarcinome.
La forme la plus communément retrouvée est un adénocarcinome tubulaire,caractérisé par un stroma abondant et fibreux.. Du mucus est très habituellement retrouvé. A côté des formations tubulaires, on peut retrouver des aspects papillaires, plus rarement des aspects colloïdes muqueux, voire à cellules indépendantes. Rarement, un aspect fuso-cellulaire, d'allure sarcomateuse est réalisé. Quand on retrouve de la bile, elle est toujours extra-cellulaire, et provient &hépatocytes non tumoraux.
Séquence hyperplasie, dysplasie et carcinome in situ : une telle séquence est fréquemment retrouvée au voisinage de la tumeur principale. Cela a des implications thérapeutiques, car la limite d'exérèse doit comporter une marge de sécurité assez large si l'on envisage une chirurgie curatrice.

Retour

Diagnostic différentiel.
Avant de poser le diagnostic de cholangiocarcinome, il faut éliminer : les proliférations bénignes des canaux biliaires, l'adénocarcinome métastatique, et le carcinome hépato-cellulaire.
Il est assez souvent facile d'éliminer les lésions biliaires bénignes (hamartome de von Meyenbourg, et cholangiome bénin), sur l'absence de toute anomalie cyto-nucléaire.
La distinction entre cholangiocarcinome et adénocarcinome métastatique notamment du pancréas, du sein, ou de l'estomac est habituellement impossible : le diagnostic de cholangiocarcinome est donc un diagnostic d'exclusion. Néanmoins, des travaux récents ont montré l'intérêt de la caractérisation des cytokératines pour différencier les tumeurs adénocarcinomateuses , primitives ou secondaires , du foie (revue dans Ann Patholl 1998 18 Suppl N°5 H Le Bail, D Mathieu, P Bioulac-Sage)
En ce qui concerne le carcinome hépatocellulaire, le diagnostic ne se pose pas avec les formes bien différenciées, mais avec le CHC s'accompagnant d'une fibrose importante : c'est à dire le CHC sclérosant, où le stroma est fibreux, et où il peut exister des formations canalaires. Dans certains cas, des territoires typiques de CHC associés à d'autres territoires typiques de cholangiocarcinome peuvent faire poser le diagnostic d'hépato-cholangiocarcinome.
L'hémangio-endothéliome épithélioïde peut aussi être évoqué devant l'existence d'un stroma fibreux : la négativité des marqueurs vasculaires (facteur VIII, CD31 et CD34) permet de redresser le diagnostic.

Retour

Caractères distinctifs entre carcinome hépatocellulaire et cholangiocarcinome
Caractère	CHC	Cholangiocarcinome
Mode d'extension (marges)	remplacement	souvent sinusoïdale
Aspect principal	travées	glandes
Stroma fibreux	minime	prédominant
Inclusions intranucléaires	fréquentes	absentes
Gros nucléoles	typiques	habituels
Bile	parfois présente	absente
Corps de Mallory	parfois présents	absents
ACE canaliculaire	souvent présent	absent
ACE cytoplasmique	absent	souvent présent