Les tumeurs malignes primitives du foie: généralités

Les tumeurs malignes du foie les plus fréquentes sont les tumeurs secondaires (tous les cancers, à l'exception des tumeurs nerveuses sont capables de métastaser au niveau du foie). La tumeur maligne primitive la plus fréquente est le carcinome hépatocellulaire ; d'autres sont beaucoup plus rares : il s'agit du carcinome fibrolamellaire, de l'hépatoblastome, du cholangiocarcinome intrahépatique, de l'hémangio-endothéliome épithélioide, de l'angiosarcome primitif du foie.

Le carcinome hépatocellulaire est un carcinome développé à partir des hépatocytes ; il survient dans la majorité des cas sur un foie préalablement cirrhotique.

Il existe d'énormes variations géographiques de l'incidence du carcinome hépatocellulaire. Selon les données de l'Agence pour la Recherche sur le Cancer, le carcinome hépatocellulaire est le 7ème cancer le plus fréquent chez l'homme et le 9ème chez la femme. 320 000 cas au moins surviendraient chaque année. L'incidence est inférieure à 5/100 000 habitants en Amérique du Nord, en Europe, en Australie. Le cancer est fréquent (incidence supérieure à 15/100 000 habitants) en Afrique du Sud, dans la plupart des pays d'Asie tels que la Chine, Taiwan, Hong Kong, le Japon.... Dans les autres pays tels que l'Italie, la Grèce, l'Espagne, l'incidence est intermédiaire. L'incidence la plus élevée est celle du Mozambique où chez l'homme elle est de l'ordre de 115/100 000 habitants.

Dans la plupart des régions du monde, l'homme est plus susceptible de développer un carcinome hépatocellulaire que la femme et cela doit être mis en parallèle au fait que les cirrhoses, quel que soit l'agent étiologique, sont plus fréquentes chez l'homme. L'incidence du carcinome hépatocellulaire croît avec l'âge et cela est vrai aussi bien en France qu'au Mozambique. Cependant, l'âge moyen auquel survient le cancer en France est entre 60 et 65 ans alors qu'il est entre 30 et 35 ans au Mozambique. Les principales causes de carcinome hépatocellulaire sont indiquées dans le tableau. Le carcinome hépatocellulaire survient dans la majorité des cas sur un foie cirrhotique. Les causes fréquentes sont la cirrhose due au virus B ou D, la cirrhose due au virus C, la cirrhose alcoolique et enfin l'hémochromatose lorsqu'elle se complique de cirrhose. Les autres causes sont beaucoup plus rares, en particulier la cirrhose auto-immune, la cirrhose due à la maladie de Wilson, la cirrhose biliaire primitive.

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Vingt pour 100 des cirrhoses, quelle que soit leur cause, se compliquent d'un carcinome hépatocellulaire. 90 % des carcinomes hépatocellulaires surviennent sur un foie cirrhotique. L'incidence annuelle des carcinomes hépatocellulaires en cas de cirrhose est quasiment identique, quelle que soit la cause de la cirrhose et est de l'ordre de 3 à 5 %.

Dans la cirrhose due au virus B, le carcinome hépatocellulaire survient dans environ 30 % des cas. Il se développe 20 à 40 ans après la contamination. Dans la cirrhose due au virus C, le carcinome survient environ dans la même proportion e t il se développe généralement 5 à 10 ans après la constitution de la cirrhose. La cirrhose C est avec la cirrhose alcoolique, la principale cirrhose pourvoyeuse de carcinome hépatocellulaire en France. Dans la cirrhose alcoolique, le carcinome hépatocellulaire survient chez 15 à 20 % des patients, le diagnostic est fait en moyenne 5 à 6 ans après le diagnostic de cirrhose et touche essentiellement les hommes.

Au cours de l'hémochromatose génétique, le carcinome hépatocellulaire se développe quasiexclusivement chez les patients qui ont développé une cirrhose et donc chez ceux où le diagnostic a été tardif une fois la cirrhose installée, le risque de carcinome hépatocellulaire est généralement maintenu malgré les saignées.

Le carcinome hépatocellulaire est une complication exceptionnelle très rare de la cirrhose biliaire primitive, de la cirrhose auto-immune. Au cours du déficit en alpha- 1-antitrypsine, le risque de cirrhose est de 10 % et la survenue du carcinome hépatocellulaire, une fois la cirrhose installée, de l'ordre de 10 à 20 %. Au cours des maladies métaboliques de l'enfant, l'incidence du carcinome hépatocellulaire est extrêmement variée. Ainsi, dans la glycogénose de type 1 (déficit en gluco-6-phosphatase), des adénomes peuvent survenir. Le mécanisme de formation de ces adénomes est inconnu. Ces adénomes peuvent se transformer en carcinome hépatocellulaire. Au cours de la tyrosinémie, la cirrhose est extrêmement fréquente et la survenue du cancer complique la cirrhose dans 30 à 40 % des cas. La porphyrie cutanée tardive est due à un déficit en uroporphyrinogène décarboxylase. Cette maladie peut être familiale ou acquise. Cette dernière est la forme la plus fréquente. Les formes acquises ou sporadiques sont associées aux pathologies suivantes : infections par le virus C, par le virus HIV, hémosidérose, voire hémochromatose, consommation d'alcool excessive, traitement par les oestrogènes. Le risque de développement du carcinome hépatocellulaire est augmenté au cours des porphyries cutanées tardives. Les prévalences rapportées vont de 4 à 47 %. Dans quelques cas, la porphyrie cutanée tardive n'est qu'une manifestation paranéoplasique révélant un carcinome hépatocellulaire, dans cette situation, la tumeur elle-même produit en excès les porphyrines.

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Les autres cancers primitifs du foie

Le carcinome fibrolamellaire.
Il s'agit d'une tumeur caractérisée par la prolifération d'hépatocytes au cytoplasme éosinophile accompagnée d'un important tissu fibreux. Le foie extratumoral n'est pas cirrhotique. La tumeur affecte aussi bien l'homme que la femme. Des calcifications sont présentes dans un tiers des cas. L'évolution, bien que lente, peut se compliquer de métastases en particulier pulmonaires.

Formes mixtes de carcinome hépatocellulaire et de cholangiocarcinome.
Dans environ 5 % des carcinomes hépatiques, il est possible de retrouver au sein de la même tumeur les caractéristiques histologiques du carcinome hépatocellulaire et du cholangiocarcinome. Les caractéristiques cliniques, l'histoire naturelle ne diffèrent pas du carcinome hépatocellulaire.

Le carcinome cholangiocellulaire intrahépatique.
Cette tumeur maligne se développe à partir des voies biliaires intrahépatiques. Ce carcinome n'est pas fréquent puisqu'il représente environ 10 % des cancers primitifs du foie et environ 10 % des cancers des voies biliaires. La tumeur complique quelquefois une cholangite sclérosante. L'homme et la femme sont également atteints. L'alphafoetoprotéine est généralement normale. Le diagnostic pose des problèmes avec celui de cancer secondaire du foie.

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L'hépatoblastome.
Cette tumeur touche l'enfant de moins de 3 ans. Il peut se révéler par une puberté précoce. L'alphafoetoprotéine est considérablement élevée.

L'hémangio-endothéliome épithélioide.
Cette tumeur se développe à partir des cellules endothéliales. Le tissu fibreux est très abondant au sein de la tumeur. La tumeur est souvent multifocale et peut s'accompagner de localisations extrahépatiques. La maladie affecte aussi bien l'homme que la femme, en général de moins de 50 ans. Des calcifications sont parfois présentes. L'évolution est extrêmement lente, de ce fait une transplantation hépatique peut être proposée en l'absence de localisation extrahépatique.

L'angiosarcome primitif du foie.
Il s'agit d'une forme d'évolution généralement très rapide; dans de rares cas, l'angiosarcome complique l'exposition au chlorure de vinyle. Le diagnostic de métastases d'angiosarcome extrahépatique et d'angiosarcome primitif est extrêmement difficile.

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Causes du carcinome hépatocellulaire
*Causes fréquentes*	cirrhose posthépatitique B ou B-D cirrhose posthépatitique C cirrhose alcoolique hémochromatose génétique
*Causes rares*	cirrhose auto-immune cirrhose wilsonnienne cirrhose déterminée par un déficit homozygote en alpha- 1-antitrypsine cirrhose biliaire secondaire cirrhose biliaire primitive maladie de RenduOsler glycogénose de type I fructosémie tyrosinémie thorotrast monomère de chlorure de vinyle irradiation par les rayons X ataxie-télangiectasie stéroïdes anabolisants et/ou androgéniques hyperplasie nodulaire régénérative diaphragme sur la veine cave inférieure