Hypertension portale: Quoi de neuf ?

Si l'hypertension portale (HTP) et la séquence cirrhose-varices-hémorragie est un syndrome reconnu depuis le 1 9è me siècle, ses bases physiopathologiques et par là son traitement ne se sont réellement développées qu'au cours des 3 dernières décades. L'éventail d'expression clinique de l'hypertension portale comprend, entres autres, les hémorragies sur rupture de varices oeso-gastriques ou ectopiques, la péritonite bactérienne spontanée, l'encéphalopathie, l'ascite, le syndrome hépatorénal, l'hypertension artérielle pulmonaire et le syndrome hépatopulmonaire. L'HTP intrahépatique est la plus fréquente dans nos contrées et son incidence ne risque pas de diminuer compte tenu de la prévalence de l'infection par le virus de l'hépatite C et l'augmentation ? des cas de stéato-hépatite non alcoolique. D'un point de vue purement physiopathologique, l'hypercinésie mésentérique et systémique et la vasodilatation artérielle ont été largement confirmées comme étant un composant majeur de ce syndrome en association avec une augmentation des résistances intrahépatiques fixes (fibrose) et variables (contraction active des cellules étoilées). De manière très schématique, il existe au niveau mésentérique et en périphérie un excès de substances vasodilatatrices (oxyde nitrique) dont l'action est en partie contrebalancée par de nombreux vasoconstricteurs (adrénaline, noradrénaline, endothéline, angiotensine,..) et au niveau intrahépatique, un déficit de vasodilatateurs (dont l'oxyde nitrique), permettant une activité vasoconstrictrice intense notamment sur les cellules étoilées et par là une augmentation des résistances intrahépatiques. Des avancées thérapeutiques considérables ont été réalisées ces dernières années dans la prise en charge des hémorragies digestives sur rupture de varices et dans le cadre du syndrome hépatorénal. Pour des raisons de temps imparti, cet exposé ne portera que sur ces points précis.

I. La prise en charge des patients avec varices oesophagiennes, gastriques ou ectopiques

En suivant l'histoire naturelle du saignement sur rupture de varices, on distingue 3 périodes : la prévention primaire, la prise en charge de l'hémorragie et la prévention secondaire. La prévention primaire relève du diagnostic précis du grade et du risque hémorragique de varices n'ayant jamais saigné, dans l'état actuel il est basé sur l' oeso-gastro-duodénoscopie diagnostique qui doit être pratiquée chez tout patient suspect d'hépatopathie chronique à fortiori si sa numération plaquettaire est inférieure à 100.000/mm3 et le temps de prothrombine inférieur à 70 % (1;2) Dans l'état actuel des connaissances il n'y a pas lieu d'instaurer de traitement de prophylaxie pré-primaire (traiter des patients en vue de diminuer l'apparition de varices à risque (3). Lorsqu'un patient à risque est identifié (varices oesophagiennes de grade 2 avec signes rouges notamment), il n'est plus éthique de ne pas le traiter. Le traitement de base reste les béta-bloquants propranolol 80-160 mg ou nadolol 80 mg en une prise le soir (4), il s'agit du traitement ayant le meilleur coût/bénéfice (5) et qui doit-être maintenu tout au long de la vie (6). Certains patients cependant présentent des contre-indications à ce traitement ou développent des effets secondaires nécessitant l'interruption de celui-ci (jusqu'à 30%). Dans ce cas il existe une alternative : la ligature endoscopique des varices. II a en effet fallu peu d'études randomisées pour montrer que la ligature était supérieure à ne rien faire en termes de taux d'hémorragie et même de mortalité (7). Les études comparant les béta-bloquants à la ligature montrent que ces traitements sont équivalents en terme de réduction de mortalité (5 essais actuellement). Le 5-mononitrate d'isosorbide n'a pas de place en monothérapie en prévention primaire (8;9) de même que la sclérothérapie endoscopique classique, la chirurgie de dérivation ou le TI PS.

La prise en charge de l'hémorragie sur rupture de varices nécessite 2 points importants : la prise en charge globale du patient et l'hémostase. Pour le premier point, l'accent doit être mis sur l'évitement des complications iatrogènes, la prévention (et le traitement) des infections bactériennes et la nécessité de ne pas surtransfuser. L'insuffisance rénale représente un facteur pronostique déterminant dans la survie du malade (10), dès lors, toute intervention qui est susceptible d'aggraver la fonction rénale doit être évitée à tout prix (anti-inflammatoires non stéroidiens, aspirine, contraste iodé, aminoglycosides. L'infection bactérienne est un autre déterminant majeur de la survie (11-13), et un traitement prophylactique antibactérien réduit significativement la mortalité des patients (14). Enfin, il est clair qu'expérimentalement, la restauration du volume sanguin perdu entraîne une augmentation disproportionnée de la pression portale et une perpétuation du saignement (15), si ce phénomène n'est pas démontré clairement chez l'homme, il existe un faisceau d'arguments qui corroborent un mécanisme similaire (16;17). Dans notre expérience, nous ne transfusons pas un patient si son taux d'hémoglobine est supérieur à 8gr %. II est fort probable que cette meilleure prise en charge des patients ait contribué en grande partie à la diminution de la mortalité observée, au cours des dernières décades, chez ces patients (18). Concernant l'hémostase, la première étape est le diagnostic précis de la source du saignement par une endoscopie en urgence. Cette endoscopie doit permettre d'exclure un saignement non lié à l'hypertension portale (ulcères gastro-duodénaux) qui peut survenir dans plus de 15% des cas (19), et déterminer de manière fiable (avec nettoyage complet de la poche à air de l'estomac) si l'origine du saignement est d'origine oesophagienne ou gastrique. II faut noter que la gastropathie d'hypertension portale n'est jamais responsable d'hémorragies algues, à tout le moins, avec répercussions hémodynamiques (20)

La suite du traitement dépend des facilités (équipement, possibilités) locales et ne doit pas remettre en cause la possibilité d'un transfert urgent dans un centre spécialisé. Même si cela n'a jamais été étudié jusqu'à présent nous pourrions évoquer un adage disant : « Chaque minute gagnée sur l'hémostase définitive équivaux à la survie d'un millier d'hépatocytes et donc d'une partie de la fonction hépatique ». Pour les hôpitaux qui ne disposent pas d'un endoscopiste expérimenté dans le traitement de l'hypertension portale 24h sur 24, le premier choix reste les drogues vasoactives que le saignement soit d'origine oesophagienne, gastrique ou ectopique. L'efficacité de la somatostatine ou de la terlipressine dans cette indication est maintenant bien prouvée et se compare à la sclérothérapie endoscopique classique (21). En sus, un nouveau concept est apparu : l'adaptation de la dose de drogue vasoactive en fonction de l'activité du saignement lors de l'endoscopie diagnostique (22). Dans cette étude, il est confirmé qu'un saignement actif lors de l'endoscopie initiale est un facteur d'échec du traitement vasoactif, cependant un doublement de la dose (de somatostatine dans ce cas), permet d'atteindre le même taux d'hémostase que chez les patients qui ne présentaient pas de saignement actif lors de l'endoscopie (environ 80%). Ce concept d'adaptation de dose mérite donc certainement d'être évalué dans d'autres essais. En cas d'échec d'hémostase comme définit par les critères de Baveno Il (tableau) bien qu'ils ne soient probablement pas optimaux (23), il convient d'opter pour un autre traitement.

Celui-ci doit-être nécessairement endoscopique en ce qui concerne les varices oesophagiennes, et endoscopique ou radiologique en ce qui concerne les varices gastriques ou ectopiques. La chirurgie n'a plus aucune place dans le traitement de la rupture de varices en urgence. II est maintenant clair qu'en des mains expertes la ligature de varices oesophagiennes est supérieure a tout autre traitement en cas d'hémorragie active (24). Ce traitement doit nécessairement s'accompagner de l'administration d'une drogue vasoactive (somatostatine ou octréotide) car la combinaison des 2 diminue les nécessités de transfusions et améliore l'hémostase à 5 jours sans toutefois affecter la mortalité (25). Enfin, pour les centres qui ont l'expertise et la disponibilité d'infirmières rompues à l'utilisation de la colle (obturation des varices oesophagiennes, gastriques ou ectopiques par l'Histoacryl®), l'hémostase en urgence n'est plus un problème majeur puisque la majorité des expériences rétrospectives ou prospectives rapportent un taux de contrôle de l'hémorragie en urgence de l'ordre de 98 % et une hémostase à 1 semaine de l'ordre de 90 % (26). De plus, il est maintenant établi que la colle est le traitement endoscopique de premier choix pour les varices gastriques (27-30). En cas d'impossibilité d'hémostase endoscopique, le TIPS reste une alternative plus crédible que la chirurgie (31-36).

La prévention secondaire vise à réduire la récidive hémorragique à court et à long terme. A nouveau, il n'est plus, actuellement, médicalement acceptable de ne pas administrer de traitement de prévention secondaire. Dans ce cas de figure l'administration de béta-bloquants réduit les récidives hémorragiques et pourrait améliorer la survie (37). Pour ce qui est du traitement endoscopique, la ligature des varices, est définitivement supérieure à la sclérothérapie conventionnelle en terme de récidive hémorragique et ne s'accompagne pas d'un taux plus élevé de réapparition de varices (Roberto de Franchis, méta-analyse novembre 2001). Le traitement endoscopique sera préféré si le patient a saigné sous béta-bloquants ou s'il existe une contre-indication ou une intolérance à ceux-ci (38).

1. l'utilisation de nouvelles molécules : des études préliminaires avaient suggéré que les nouveaux antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 ou le carvedilol (un béta-bloquant avec action alpha-bloquante) possédaient une action hypotensive portale importante (39-41), ces données n'ont cependant pas été confirmées dans des essais randomisés (42-46).
2. Une combinaison des traitements médicamenteux et endoscopiques : plusieurs essais ont combiné béta-bloquants et mononitrate d'isosorbide en prophylaxie primaire ou secondaire, les résultats actuels ne permettent pas d'envisager leur utilisation en pratique courante. Par contre, l'association ligatures et bétabloquants semble prometteuse et mérite confirmation (47).
3. Une sélection des traitements en fonction de la réponse hémodynamique : la mesure du gradient portosystémique par voie transveineuse a permis de déterminer qu'en dessous d'un seuil de 12 mmHg le risque d'hémorragie sur rupture de varices était quasi nul (48,49). De plus il semblerait qu'une diminution de plus de 20% de la valeur initiale de ce gradient sous traitement, s'accompagne d'une réduction très significative du risque hémorragique (50-52). Ces données restent cependant controversées (53). Quoi qu'il en soit, ce concept de monitorage de la réponse hémodynamique devrait faire son chemin, même avec des techniques alternatives moins invasives comme les mesures de pression intravariqueuses (54,55), l'évaluation du flux azygos par échoendoscopie ou résonance magnétique (56,57)

II. Le syndrome hépatorénal
L'histoire naturelle de cette insuffisance rénale brutale (typel) ou progressive (type 2) apparaissant chez le malade cirrhotique est maintenant bien connue (58) et son diagnostic repose maintenant sur des arguments cliniques plus que biologiques (59). A l'heure actuelle, le seul traitement capable de guérir l'insuffisance rénale et hépatique est la transplantation hépatique (60). II est cependant clair que compte tenu du temps moyen d'attente entre la mise sur liste et la transplantation, et la médiane de survie après diagnostic du syndrome hépatorénal (environ 15 jours), très peu de patients sont susceptibles de bénéficier de cette intervention. Jusqu'il y a peu, aucun traitement supportif n'a pu démontrer son efficacité réelle dans la prise en charge de ce syndrome (hémodialyse,...). Sur base d'une étude parue il y a déjà plus de 10 ans (61), un essai prospectif a démontré que l'administration continue de vasopressine pendant 15 jours était capable d'améliorer très significativement la fonction rénale de ces patients, au prix cependant, d'effets secondaires importants (62). Basée sur le concept de réduction de la vasodilatation splanchnique et « de la redistribution de volume sanguin efficace vers le rein », d'autres molécules ont été utilisées à cet effet avec succès et moins d'effets secondaires: terlipressine (63-66), octréotide (67,68) et noradrénaline (69). Des résultats encourageants ont également été rapportés avec d'autres médicaments dont l'implication dans la pathogénie du syndrome hépatorénal est moins claire : la N-acetyl-cystéine (70) et la pentoxyphiline (71). Enfin parmi les méthodes plus invasives et plus coûteuses qui ont démontré leur efficacité citons le TIPS (72) et le MARS (73). La grande nouveauté est donc que l'on peut actuellement contrôler le syndrome hépatorénal, mais pas le guérir à moyen terme. La meilleure stratégie pour amener les patients à la transplantation hépatique reste encore à définir.

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