Histoire naturelle de l'infection par le virus de l'hépatite B

Lorsqu'un sujet entre en contact avec le virus de l'hépatite B, il est soumis à un double risque, celui de survenue d'une hépatite fulminante et celui d'évolution vers la chronicité. En cas d'hépatite aiguë B, le risque d'hépatite fulminante est de 0,1 à 1%. II est majoré par une infection associée par le virus de l'hépatite D et peut-être le virus de l'hépatite C. Le risque d'évolution vers la chronicité est très différent selon l'âge au moment de la contamination. II est de 90% lorsque la contamination survient à la naissance ou dans la petite enfance et de 5 à 10% lorsque la contamination survient chez l'adolescent ou l'adulte. L'évolution vers la chronicité est marquée par la persistance de l'antigène HBs dans le sérum et la situation diffère selon que ce marqueur est associé à l'absence ou à un faible taux de réplication virale (par exemple inférieur à 10 ⁵ copies/ml de sérum (Une standardisation des tests pour leur expression commune en unités internationales par ml est attendue. )) ou au contraire à la présence d'une réplication virale significative (par exemple supérieure à 10 ⁵ copies/ml de sérum). En cas d'absence ou de faible réplication virale, l'antigène HBe est absent et les transaminases sont régulièrement normales. Si une biopsie hépatique était faite (elle est généralement inutile), elle serait normale ou ne montrerait que des lésions minimes du foie. En cas de réplication virale significative, l'antigène HBe est habituellement présent et les sujets sont soumis au risque d'hépatite chronique (marquée par une élévation des transaminases et des lésions histologiques du foie). Celle-ci peut s'observer d'emblée, dans les suites de l'hépatite aiguë, lorsque la contamination a lieu chez l'adolescent ou l'adulte, ou succéder à une longue phase d'immunotolérance, marquée par des transaminases normales et l'absence de lésions histologiques, lorsque la contamination a lieu à la naissance ou dans la petite enfance.

Le risque de toute hépatite chronique est le développement d'une cirrhose. En cas d'hépatite chronique virale B, le taux d'incidence annuel de la cirrhose est de 1 à 2%. Il est majoré par le sexe masculin, une consommation excessive d'alcool, une infection associée par les virus C, D ou HIV et l'importance de la fibrose au moment du diagnostic. En cas de cirrhose virale B, le taux de survenue d'une décompensation est de l'ordre de 3,5% par an et celui de carcinome hépatocellulaire de l'ordre de 2% par an (plus élevé chez l'homme que chez la femme).
L'évolution de l'infection chronique par le virus B est marquée, au fil des années, par la disparition des marqueurs sériques de réplication virale (ADN viral, antigène HBe). Celle-ci survient généralement de façon contemporaine à une exacerbation de la maladie. Le taux annuel de disparition de la réplication virale est de 5 à 10%. II est plus élevé chez la femme que chez l'homme. La disparition de la réplication conduit à une diminution de l'activité de la maladie. Toutefois, si une biopsie hépatique est faite à ce stade, elle peut montrer des lésions sévères, notamment de cirrhose, qui se sont constituées alors que la maladie était encore active. Malgré l'arrêt de la réplication virale, l'antigène HBs sérique reste habituellement présent, mais il peut aussi disparaître, remplacé par l'anticorps anti-HBs, avec un taux d'incidence annuel de l'ordre de 1%. A ce stade, l'ADN du virus B, absent du sérum, peut encore être détecté dans le foie.
L'exacerbation de la maladie qui conduit à l'arrêt de la réplication virale, peut aussi aboutir à la sélection d'un variant, caractérisé par la persistance de l'ADN viral et l'absence d'antigène HBe dans le sérum (par défaut de production ou de sécrétion par le foie). Ce variant (dit pré-C) semble associé à des lésions hépatiques plus sévères que celles liées au virus sauvage. Sa survenue serait favorisée par certains génotypes du virus B. Sa fréquence a augmenté au cours des années. II est aujourd'hui, en France, la cause de la moitié des hépatites chroniques B.
Toutes ces manifestations du virus B peuvent être évitées par la vaccination. A la suite d'allégations non scientifiquement prouvées, cette vaccination a marqué dans notre pays un dangereux temps d'arrêt que nos tutelles devraient pouvoir, à court terme, inverser.