Transmission virale (VHB et VHC) du soignant au soigné

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Transmission virale (VHB et VHC) du soignant au soigné
Marc BOURLIERE Hôpital Saint Joseph, Marseille
Journée d'Hépatologie de l'Hôpital Henri Mondor 2002

Mis en ligne le 27 septembre 2002 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

La transmission virale du soignant au soigné existe quel que soit le virus en cause, mais la fréquence de cette transmission est très faible et varie selon les virus ( VHB ou VHC). Par ailleurs les problèmes posés par ces contaminations sont également différents. En effet si la transmission du VHB peut être facilement évitée dans la plupart des cas par une vaccination efficace des soignants et par un traitement préventif par gammaglobuline et vaccination après accident d'exposition au sang , la transmission du VHC, heureusement moins fréquente ne peut être actuellement prévenue par une vaccination. Ces transmissions, bien que très rares, ont été fréquemment médiatisées, aboutissant selon les pays à des mesures plus ou moins restrictives sur l'exercice des soignants.

Dans la littérature, depuis le début des années 70, on recense 42 cas de transmission du VHB de soignant à soigné responsables de 434 contaminations (1). Si, certaines sont liées au non respect des règles universelles d'hygiène comme le cas de la contamination de 75 patients par l'intermédiaire d'électrodes d'EEG réutilisables manipulées par un technicien contaminé par le VHB (2), la plupart sont le fait de chirurgiens cardio-thoraciques, gynécologues ou chirurgiens généraux. Malgré le respect des règles universelles d'hygiène, la transmission du VHB a été rapportée pendant des interventions ORL, cardio-thoraciques, digestives ou gynéco-obstétricales.
Dans une étude prospective des lésions percutanées surviennent dans 6,9% des interventions de chirurgie générale, gynécologique, orthopédique ou cardio-thoracique. Le contact du sang du patient avec le sang du chirurgien survient dans 32% des cas de lésion percutanée du soignant. Le risque de contact entre le sang du chirurgien et celui du patient est donc d'environ 3%(3) . Les circonstances les plus favorables à ce contact sont la palpation digitale d'une aiguille dans le champ opératoire et la présence simultanée de la main du chirurgien et d'une aiguille dans un champ opératoire profond et peu accessible. Le risque de contamination après une piqûre percutanée est de 5% pour les patients Ag HBe négatif et de 19 à 30% pour les patients Ag HBe positif (4). L'introduction de la vaccination contre le virus B et le renforcement des précautions universelles d'hygiène ont diminué de 95% le risque de transmission du VHB aux soignants aux USA entre 1983 et 1995 (5).

Dans les années 70 à 80, la plupart des cas rapportés de contamination par le VHB du soignant au soigné concernaient des praticiens porteurs de l'Ag HBe et dont plus d'un tiers ne respectaient pas les précautions universelles d'hygiène. Les 7 soignants à l'origine de la contamination aux USA ont continué à opérer avec certaines restrictions ( port de double
gants et interdiction de certaines interventions) sans contamination ultérieure à l'exception de deux cas. Depuis 1991, les 12 cas rapportés dans la littérature ont montré le caractère parfois sévère pour le patient de la contamination (6), ou délétère pour le praticien (7), et surtout l'existence de contamination par des chirurgiens Ag HBe négatif. Dans cette situation, le taux d'ADN du VHB sérique était toujours supérieur à 10 5 génomes /ml (6,8-10). La fréquence de ces contaminations qui est faible est sans doute sous estimée du fait de l'absence de connaissance du statut VHB des soignants (11).

De ces informations plusieurs attitudes assez différentes ont été adoptées par la plupart des pays développés où l'incidence du VHB est faible. Aux USA, les recommandations du CDC émises en 1991 sont les suivantes : Les chirurgiens qui pratiquent des interventions à risques et qui n'ont pas d'immunisation anti-VHB du fait d'une vaccination ou d'une infection antérieure guérie doivent connaître leur statut sérologique HBs et HBe. Les praticiens qui sont porteurs de l'Ag HBs et de l'Ag HBe ne doivent pas pratiquer d'interventions à risque sauf avis contraire d'un comité d'expert (12). Les canadiens ont adopté une attitude similaire en 1998(4). L'association Italienne d'hépatologie recommande en 2001 la vaccination systématique de tous soignants avant le début de son exercice et la détermination systématique du profil sérologique B de tous praticiens pratiquant-des interventions à risque. La présence de l'Ag HBs et de l'Ag HBe ou de l'ADN du VHB doit conduire les praticiens à cesser toute intervention à risque. Les praticiens infectés doivent informer leurs patients de leur statut sérologique (13). Les Allemands recommandent de n'interdire la pratique des intervention à risque que chez les soignants ayant un ADN VHB sérique > 10 6 génomes/ ml avec les tests commerciaux disponibles. L'attitude hollandaise est semblable mais recommande chez les praticiens ayant un ADN VHB sérique < 10 6 génomes /ml avec des transaminases élevées de contrôler régulièrement leur virémie compte tenu de la fréquence dans cette population des augmentations de virémie contemporaine des poussés de cytolyse 5% par an). Le traitement antiviral par lamivudine est recommandé chez les soignants ayant un ADN VHB > 10 6 génomes /ml et la reprise de l'activité chirurgicale est possible si le traitement antiviral est efficace (11). Les anglais par l'intermédiaire du NHS ont de loin l'attitude la plus restrictive. Les recommandations de 2000 obligent tous les praticiens Ag HBs positifs pratiquant des interventions à risques à réaliser un dosage d'ADN du VHB sérique dans deux laboratoires pré déterminés avant Juin 2001. Tous praticiens ayant un ADN VHB > 10 3 génomes /ml doivent cesser la réalisation d'intervention à risque de même que tous les praticiens sous traitement antiviral. Ceux ayant une virémie < 10 3 génomes/ml peuvent poursuivre leur activité sous réserve d'un contrôle annuel. Les praticiens traités et dont la virémie reste < 10 3 génomes/ml plus d'un an après l'arrêt d'un traitement antiviral peuvent reprendre leur activité. Enfin la délation par les autres soignants auprès du NHS est encouragée si ces mesures ne sont pas appliquées. Dans tous les pays, on insiste sur la nécessité d'une vaccination et du contrôle de son efficacité au début des études médicales afin de pouvoir orienter les étudiants porteurs du VHB vers des activités médicales dénuées de risque, et d'autoriser les non répondeurs à la vaccination, à la pratique de geste à risque sous couvert d'une surveillance sérologique annuelle. En France, la vaccination des professionnels de santé exposés à un risque de contamination est obligatoire depuis 1991. Néanmoins plusieurs enquêtes montrent que cette obligation si elle est respectée pour l'accès aux études médicales , l'est insuffisamment par le corps médical dans son ensemble. Des action de sensibilisation sont prévues dans le programme national hépatite 2002-2003.

Dans la littérature, on recense 8 cas de transmission du VHC du soignant au soigné responsable de la contamination de 232 patients. Si on exclut le cas de la contamination de 217 patients par un anesthésiste espagnol liée à des pratiques non conformes à l'exercice médicale (14), seuls 15 patients sur 4173 testés (0,36%) ont été contaminés par 7 soignants. 3 cas de contamination ont eu pour origine un chirurgien cardiaque (15-17), 2 cas un anesthésiste (18,19), un cas un chirurgien gynécologue (20) et un cas un chirurgien orthopédiste (21). Dans tous les cas, la charge virale du soignant était importante. Dans deux cas, le patient à l'origine de la contamination du soignant a pu être retrouvé. Dans un cas de contamination par un anesthésiste, le non respect des précautions universelles d'hygiène (absence de port de gants) a sans aucun doute favorisé la transmission de l'hépatite chez 5 patients. Ainsi dans la littérature, 10 patients sur 3340 patients testés (0,3%) ont été contaminés par un soignant ( chirurgien dans 9 cas sur10) malgré le respect des précautions universelles d'hygiène avec un risque de transmission allant de 0,36% ( IC95% 0,00611,98%)(17) à 2,3% ( IC95% 0,10-5,16%)(15) pour la chirurgie cardiaque à 0,48% (IC95% 0,09-2,68%)(21) pour la chirurgie orthopédique et 0,04% ( IC95% 0,008-0,25%) pour la chirurgie gynéco-obstétrique (20).

Le risque de transmission du VHC d'un patient à un soignant a été évalué dans deux études (22,23). Dans l'étude Française, si on considère que la probabilité de lésions percutanées pendant une intervention est de 2%, que la fréquence de patients VHC positif varie de 1 à 10% et que la probabilité de transmission du VHC après lésions percutanée lors du geste chirurgical est de 0,21%, le risque de transmission du VHC d'un patient à un chirurgien pendant une intervention varie de 0,000042 à 0,00042%. Le risque annuel de contamination VHC d'un chirurgien pratiquant 250 interventions par an varie de 0,01 à 0,1%. Ainsi sur les 20.000 chirurgiens français, ce modèle prévoit la contamination annuelle de 2 à 21 chirurgiens (23).
Le risque de transmission du VHC du soignant au soigné a été modélisé (24). Si on considère que la fréquence du VHC parmi les soignants est de 1,3%, que la probabilité de lésions percutanées pendant une intervention est de 2,3%, que la probabilité de contact du sang du patient avec le sang du chirurgien survient dans 27% des cas de lésion percutanée du chirurgien et que la probabilité de transmission du VHC après exposition est de 2,2%, le risque de transmission du VHC du chirurgien atteint d'hépatite C au patient est de 0,014% par intervention. Ce risque est comparable au risque transfusionnel résiduel par la détection des Ac anti-VHC (0,005%) et au risque de mortalité anesthésique ( 0,01 %).

Ces données ont conduit les autorités sanitaires à deux attitudes un peu différentes. Aux USA et en Grande Bretagne, les soignants atteints d'hépatite C avec ARN VHC détectable peuvent poursuivre leur activité chirurgicale tant qu'une contamination n'a pas été documentée. Par contre les autorités allemandes , canadiennes et italiennes recommandent que les chirurgiens atteints d'hépatite C cessent toute intervention à risque. Le conseil de l'ordre des médecins en France recommande aux opérateurs de connaître leur propre statut viral au regard du VHC et de cesser toute activité opératoire pendant la période de réplication virale.

Compte tenu des données de la littérature, en tenant compte des intérêts respectifs et parfois contradictoires des soignants et des patients dans un cadre éthique et scientifique, il semble possible de suggérer les recommandations suivantes. II est important de renforcer le respect des précautions universelles d'hygiène, la vaccination contre le VHB et le contrôle de son efficacité chez les soignants. En l'absence d'immunité anti-VHB, il est important d'orienter les soignants vers des activités à moindre risque ou de leur proposer une surveillance annuelle de leur statut viral B. Chez les soignants porteurs d'une réplication virale B importante les précautions d'hygiène doivent être renforcées et un traitement antiviral instauré. Pour l'hépatite C, il ne semble pas raisonnable compte tenue de la fréquence de la transmission d'instaurer un dépistage systématique. Par contre on doit s'efforcer de traiter les soignants exposés, porteur d'une réplication virale C, par un traitement antiviral. En cas de transmission documentée, il semble raisonnable de traiter le soignant et d'arrêter la pratique des interventions à risque pendant cette période.

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