Transplantation hépatique. Comment gérer les indications et la liste d'attente en situation de pénurie de greffons ? Christophe DUVOUX Hôpital Henri Mondor, Créteil Journée d'Hépatologie de l'Hôpital Henri Mondor 2002 Mis en ligne le 27 septembre 2002 par Bruno Bour MD        Maîtres Toiles

En transplantation d'organes, la pénurie est définie par une inadéquation entre le nombre de candidats à la transplantation et le nombre de transplantation effectivement réalisées. En transplantation hépatique, la pénurie reste relativement stable en France depuis plusieurs années malgré un accroissement du nombre de transplantations réalisées, car le nombre de candidats à la greffe croit parallèlement. Aux USA, la pénurie est en accentuation régulière. En transplantation hépatique, la pénurie entraîne un allongement du temps d'attente sur liste de greffe avec pour corollaire une augmentation du risque de mortalité sur liste. La mortalité sur liste est actuellement de l'ordre de 8% en France. Pour gérer au mieux et si possible réduire la pénurie, 4 axes sont envisageables - Augmenter le pool d'organes, -   par augmentation du recrutement des donneurs cadavériques et du taux de prélèvement de ces donneurs, ce qui est l'une des missions de l'Etablissement Français des Greffes - par génération de greffons hépatiques supplémentaires grâce au développement de techniques chirurgicales nouvelles : technique du partage de foie cadavérique (ou « split »), technique du donneur vivant intra familial, technique du domino

- Restreindre ou, de façon plus éthique, rationaliser les indications de transplantation en réservant la transplantation hépatique aux malades pour lesquels il n'existe pas d'alternative thérapeutique et en évaluant de façon rigoureuse l'intérêt de la transplantation dans les situations où d'autres solutions thérapeutiques sont envisageables (ascite réfractaire, petit carcinome hépatocellulaire...).

- Rationaliser l'attribution des organes. Les organes pourraient être attribués non seulement en fonction de la date d'inscription sur liste mais également en fonction de la gravité et de l'espérance de vie d'un malade donné à un temps donné. Une politique de ce type est en cours d'institution aux USA grâce à l'application systématique et renouvelée pendant la phase d'attente d'un score pronostique continu, le MELD (model for end stage liver disease). Les malades avec le score MELD le plus élevé sont ceux pour lesquels la probabilité de survie à 3 mois est la plus faible et sont ceux auxquels sont attribués préférentiellement les organes. Un tel système pourrait être testé de façon pilote en France. L'application de ce modèle ne permet cependant pas encore de positionner dans ce système les candidats à la greffe pour carcinome hépatocellulaire.

- Rationaliser la distribution des organes et les flux de malades.
Le délai d'attente en transplantation hépatique n'est pas identique d'une région à l'autre. Par ailleurs, il existe d'une part des flux de malades, liés au fait que certains malades peuvent être transplantés dans des régions d'activité de greffe différentes de leur région d'origine, et d'autre part des flux de greffons, par distribution des greffons à des centres exerçant dans une région différente du lieu de prélèvement. Une meilleure régulation ces flux pourrait permettre d'ajuster les temps d'attente aux besoins de chaque région et d'optimiser la mortalité sur liste.

Conclusion : le contrôle de la pénurie est impératif pour permettre de stabiliser voire de réduire la mortalité sur liste. Différentes approches sont envisageables et doivent être testées en conciliant au mieux les principes majeurs qui guident gestion de la pénurie que sont les principes de justice et d'équité d'une part, d'efficacité et d'utilité d'autre part.

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