Traitement du petit carcinome hépatocellulaire sur cirrhose

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Traitement du petit carcinome hépatocellulaire sur cirrhose
Michel DOFFOEL Hôpital Civil - CHU Strasbourg
Journée d'Hépatologie de l'Hôpital Henri Mondor 2001

Mis en ligne le 27 septembre 2001 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) survient dans plus de 80 % des cas chez les malades porteurs d'une cirrhose. En France, l'incidence du CHC est en constante augmentation depuis 15 ans en raison de la forte prévalence de l'infection par le virus de l'hépatite C et de l'amélioration de la prise en charge des autres complications de la cirrhose. Les progrès de l'imagerie, en particulier de l'échographie, permettent aujourd'hui de détecter le CHC à un stade précoce. Le petit CHC peut être défini comme une tumeur unique, de diamètre habituellement inférieur à 3 cm voire 5 cm ou comme une tumeur multiple, au maximum triple, chacune ayant un diamètre inférieur ou égal à 3 cm. Cette définition s'applique uniquement à la forme nodulaire du CHC. Elle suppose l'absence d'envahissement vasculaire, en particulier portal, et de dissémination ganglionnaire et métastatique (intra- et extra-hépatique) décelables par les différents examens d'imagerie ou en per-opértoire.

Dans cette situation, un traitement à visée curative peut être appliqué transplantation hépatique, résection chirurgicale ou destruction percutanée par des moyens chimiques ou physiques. La place respective de ces différents traitements n'a été définie dans aucune étude contrôlée prospective randomisée.

La transplantation hépatique (TH) représente le traitement idéal dans la mesure où elle permet de traiter simultanément le CHC et la cirrhose quel que soit son stade évolutif (Child A, B ou C). En 1999, le CHC était au 3e rang (13 %) des indications de TH en France, derrière la cirrhose alcoolique (31 %) et la cirrhose virale C (16 %) (1). Les résultats de la TH sont très favorables avec un taux moyen de survie de 70 % à 5 ans pour un délai d'attente généralement inférieur à 6 mois. La survie sans récidive tumorale peut dépasser 80 % à 5 ans (2), le risque de récidive semblant principalement lié à l'existence d'un envahissement vasculaire macroscopique, habituellement décelable par les examens d'imagerie. Cependant, la pratique de la TH est limitée par la pénurie de greffons. L'allongement du délai d'attente, variable selon le groupe sanguin et l'inter-région (1), conditionne les résultats de la TH, lorsque ces derniers sont interprétés en intention de traiter. Ainsi, dans la série de Llovet et coll. (3), la survie à 2 ans était de 84 % pour les malades transplantés entre 1989 et 1995 avec un délai moyen d'attente de 62 jours et aucune sortie de liste, alors qu'elle s'est abaissée à 54 % pour les malades transplantés en 1996 et 1997, avec un délai moyen d'attente de 162 jours et 23 % de malades sortis de liste en raison de la survenue d'une extension tumorale ou d'un décès. Dans notre expérience, 50 malades ont été transplantés entre 1990 et 2000 pour un petit CHC compliquant une cirrhose (Child A dans 46 % des cas; étiologie alcoolique dans 18 % des cas et virale, principalement C, dans 74 % des cas). Les 35 malades inscrits sur la liste d'attente de TH entre 1990 et 1998 ont tous été transplantés, alors que 2/15 (13 %) sont décédés en liste d'attente en 1999 et 2000. La probabilité de survie en intention de traiter était globalement de 73 % et sans récidive tumorale de 92 % à 5 ans.

La résection chirurgicale était considérée comme le traitement de référence du petit CHC avant l'essor de la TH en Europe et aux Etats-Unis. Elle reste le traitement de référence dans les pays asiatiques, en particulier au Japon. Elle est principalement indiquée dans les tumeurs uninodulaires chez des malades ayant une cirrhose sans insuffisance hépatocellulaire (Child A). Dans ces conditions, la survie à 5 ans est en moyenne de 50 % avec un risque de récidive tumorale de 20 % par an. Les résultats sont conditionnés par le taux de bilirubine totale et le degré de l'hypertension portale, les bons candidats ayant une bilirubinémie inférieure à 10 mg/I et étant indemnes de signes d'hypertension portale (absence de varices oesophagiennes et de splénomégalie, plaquettes > 100 000/mm3 et gradient de pression sus-hépatique < 10 mmHg) (3). Dans notre expérience, 17 malades cirrhotiques ont eu une résection chirurgicale entre 1990 et 2000 pour un petit CHC développé sur une cirrhose, toujours Child A et d'étiologie alcoolique dans 53 % des cas et virale dans 23 % des cas. La probabilité de survie en intention de traiter était globalement de 55 % et sans récidive tumorale de 38 % à 5 ans.

La destruction per-cutanée du petit CHC peut être assurée par des moyens chimiques ou physiques.

L'alcoolisation, initialement proposée à titre palliatif à des malades cirrhotiques inopérables, est devenue une thérapeutique à visée curative à compter de 1992. Dans l'étude multicentrique italienne (4) concernant 674 malades, la survie à 5 ans était de 40 pour les tumeurs uniques de moins de 3 cm de diamètre, de 37 % pour les tumeurs uniques ayant un diamètre compris entre 3 et 5 cm et de 36 % pour les tumeurs doubles ou triples, ayant chacune moins de 3 cm de diamètre. Pour les tumeurs uniques de moins de 5 cm, la survie à 5 ans était respectivement de 47 %, 29 % et 0 % chez les malades Child A, B et C. Ainsi, globalement l'alcoolisation paraît aussi efficace que la résection chirurgicale, tout en étant moins délétère pour la fonction hépatique, ce qui permet d'étendre ses indications aux malades Child B. Le risque de récidive tumorale est voisin. Cependant, la distribution intratumorale de l'alcool est aléatoire, en raison de la présence de septa fibreux. Cette dernière limite a été palliée par l'utilisation d'acide acétique, mais cette pratique n'a été développée que par quelques équipes japonaises (5).

Les moyens physiques sont multiples: radiofréquence (RF), photocoagulation laser, microondes, cryothérapie. Parmi toutes ces techniques, seule la RF a été évaluée dans le traitement du petit CHC, mais cette évaluation reste encore insuffisante. Une réponse tumorale complète peut être obtenue dans 90 % des cas pour les tumeurs uninodulaires ayant un diamètre égal ou inférieur à 3 cm (6), mais aucune étude de survie n'a encore été rapportée à ce jour.

En conclusion, avec le développement du dépistage, le petit CHC sur cirrhose, en particulier virale C, deviendra une pathologie de plus en plus fréquente. La TH constitue le traitement privilégié, mais sa pratique peut être limitée par la pénurie de greffons. La TH à donneur vivant se développera-t-elle dans cette indication ? Les résultats de la TH doivent dorénavant être interprétés en intention de traiter, en tenant compte du délai d'attente et des malades sortis de liste. La résection chirurgicale, l'alcoolisation et la RF exposent à un risque très élevé de récidive tumorale. Des études contrôlées prospectives sont nécessaires pour définir la place respective de chacun de ces trois traitements, en particulier de la RF. L'indication d'un traitement adjuvant doit également être précisée. Toutes ces études justifient une collaboration renforcée entre chirurgiens hépatiques et transplanteurs, radiologues interventionnels, oncologues et hépatogastroentérologues.

1. Etablissement français des greffes. Rapport d'activité et Bilan des activités de prélèvement et de greffe en France. Année 1999. 301 p.

2. MAZZAFERO V., REGALIA E., DOCI R. et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med, 1996, 334, 693-699. [Abstract Medline PubMed]

3. LLOVET J.M., FUSTER J., BRUIX J. - Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology, 1999, 30, 1434-1440. [Abstract Medline PubMed]

4. LIVRAGHI T., GIORGIO A., MARIN G. et al. - Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients: Longterm results of percutaneous ethanol injection. Radiology, 1995, 197, 101-108. [Abstract Medline PubMed]

5. OHNISHI K., YOSHIOKA H., ITO S. et al. - Prospective randomized controlled trial comparing percutaneous acetic acid injection and percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. Hepatology, 1998, 27, 67-72. [Abstract Medline PubMed]

6. LIVRAGHI T., GOLDBERG S.N., LAZZARONI S. et al. - Small hepatocelllular carcinoma: treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injection. Radiology, 1999, 210, 655-661. [Abstract Medline PubMed]