Echoendoscopie interventionnelle Erwan BORIES Centre anti-cancéreux Paoli Calmette, Marseille Journée de Gastroentérologie de l'Hôpital Henri Mondor Mis en ligne le 27 septembre 2002 par Bruno Bour MD        Maîtres Toiles

La réalisation de biopsies guidées sous échoendoscopie (EE) a été le premier pas de l'EE thérapeutique. Ce développement a également été rendu possible par l'apparition d'échoendoscope interventionnel à gros canal opérateur. L'échoendoscopie interventionnelle s'est donc développée selon deux axes injections à visée antalgique ou cytotoxique et mise en place de drains ou prothèses pour le drainage de collections profondes.

1. Réalisation d'injections sous échoendoscopie

1.1.   Alcoolisation du plexus cœliaque
L'alcoolisation du plexus coeliaque est une technique efficace pour le traitement de douleurs liées généralement à l'infiltration néoplasique des nerfs splanchniques. Elle était jusqu'à présent réalisée sous contrôle fluoroscopique ou tomodensitométrique mais avec une certaine morbidité (plaie de la rate ou paraplégie liée au traumatisme de l'artère d'Adamkiewisck ).
L'alcoolisation guidée par échoendoscopie est une technique simple car la région coeliaque est très facilement repérable par voie trans-gastrique. Pour réaliser cette alcoolisation, on utilise une aiguille de 22 gauges. Deux techniques sont utilisées : la première consiste à réaliser une injection de part et d'autres de l'aorte de 5 ml de Xylocaïne 1% et 10 ml d'alcool absolu. Néanmoins cette technique est difficile car il est souvent difficile de repérer le second site d'injection. La seconde consiste à ne réaliser qu'une seule injection de 10 ml de Xylocaïne 1 % et 20 ml d'alcool absolu.

Les 2 indications majeures sont les douleurs solaires induites par les cancers du pancréas ou des adénopathies métastatiques ou par une pancréatite chronique. Wiersema et al rapportent leur expérience chez 45 patients présentant des douleurs solaires d'origine néoplasiques. Après phénolisation, 52% des patients n'ont plus eu besoin d'augmenter leurs doses de morphine et 30% ont pu diminuer significativement leurs doses de morphiniques. Gress et al ont publié un essai randomisé chez des patients porteurs d'une pancréatite chronique. Les auteurs ont comparé l'alcoolisation coeliaque guidée sous EE ou sous TDM. Le critère de jugement était une diminution significative de la douleur évaluée sur une échelle analogique. Dans le groupe de patients traités sous EE, 43% ont présenté une réduction significative de la douleur contre seulement 25% dans le groupe traité sous contrôle tomodensitométrique (p=0.008).
Les deux principales complications décrites sont une augmentation transitoire de la douleur ou une diarrhée (24-48h après le geste). Toutefois, 2 cas d'abcès rétropéritonéaux et une hémorragie rétropéritonéale par rupture d'un pseudo-anévrysme ont été rapportés après phénolisation. Dans tous ces cas, une injection de corticoïde a été utilisée. Il convient donc de proscrire l'injection de corticoïde et de préférer l'alcool absolu.
La même technique peut être utilisée pour réaliser une phénolisation du plexus sacré. L'échoendoscope est alors mis en place au niveau de la charnière recto-sigmoidienne et l'injection est réalisée en avant du sacrum.

1.2.   Injection guidée de toxine botulinique
Quelques études dans la littérature ont montré qu'il était possible d'injecter la toxine botulique directement dans la musculeuse grâce au guidage échoendoscopique en cas d'achalasie. Une étude a montré chez 7 patients dont l'injection guidée par endoscopie avait été un échec que 6 d'entre eux avaient été améliorés grâce à une 2ème injection guidée sous échoendoscopie (9). Le guidage précis dans la musculeuse explique ces bons résultats Toutefois, les résultats de l'injection de toxine botulinique restent toujours incertains en ce qui concerne le long terme.

1.3.    Injection intra tumorale d'agents cytotoxiques
La ponction sous échoendoscopie a été utilisée dans certaines équipes pour réaliser des injections de produits cytotoxiques (alcool, chimiothérapie) à visée anti-tumorales, notamment au niveau pancréatique. Toutefois, si cet abord est séduisant, les résultats sont pour l'instant décevants.

2. Drainages sous échoendoscopie

2.1.   Drainage des pseudo-kystes pancreatique guidé par échoendoscopie
La réalisation de drainages d'abcès ou de pseudo-kystes par voie trans-duodénale ou trans-gastrique est très intéressante car elle est possible même en cas d'absence de compression. Par ailleurs cette technique est plus sure car elle permet de réaliser un triple contrôle du drainage en combinant la vision endoscopique, la fluoroscopie et la vision échographique. Cette technique permet également l'utilisation du Doppler-couleur et plus récemment de l'angio-doppler permet de choisir une zone de ponction dépourvue de vaisseaux. Le premier cas de drainage guidée par échoendoscopie a été rapporté en 1992. Plus récemment, Wiersema et al ont publié un cas de pseudo-kyste de la tête du pancréas drainé totalement sous échoendoscopie en utilisant le premier échoendoscope interventionel (FG36X-Pentax). Depuis, plusieurs séries comportant un plus grand nombre de patients ont été publiées, confirmant que cette technique a une bonne efficacité avec un taux très faible de complications.

2.2.    Cholanglographie guidée sous échoendoscopie
Cette technique consiste à ponctionner la voie biliaire principale par voie transduodénale. Elle permet d'opacifier la voie biliaire principale lorsque la CPRE a échoué. La technique consiste a ponctionnée la voie biliaire principale au niveau du 2ème duodénum au dessus de la papille principale. Elle peut éviter la réalisation d'une précoupe surtout en cas de voie biliaire fine. Trois publications ont été rapportées dans la littérature.

Une publication récente a rapporté un cas de drainage guidée de la voie biliaire principale par échoendoscopie chez un patient présentant une tumeur de la partie basse de la tête du pancréas après échec de la CPRE.

2.3.   Drainage des abcès pelviens profonds guide par échoendoscopie
La chirurgie pelvienne notamment gynécologiques se compliquent souvent d'abcès pelviens péri-rectaux profonds. Le drainage de ces cavités abcédées fait appel soit à la chirurgie soit à un drainage radiologique percutané ou trans-cavitaire (rectal ou vaginal) en utilisant des sondes rigides ; il s'agit le plus souvent de ponction-aspiration sans véritable drainage.
Nous avons évalué dans notre service l'efficacité d'un drainage sous échoendoscopie de collections pelviennes péri-rectales post-opératoire. Douze patients ont présenté une collection abcédée pelvienne péri-rectale et ont eu une tentative de traitement guidée par EE. II s'agissait 10 fois d'abcès retro-rectaux après résection antérieure du rectum pour cancer, 1 fois d'une collection suppurée du cul de sac de Douglas après hystérectomie pour cancer du col de l'utérus et 1 fois d'un abcès péri-sigmoïdien compliquant une sigmoïdite diverticulaire chez un patient présentant une leucémie aigüe en phase d'induction thérapeutique (aplasie profonde). Le drainage de ces collections était réalisée sous un triple contrôle endoscopique, radiologique et échoendoscopique. Aucune complication n'est survenue ni perforation, ni hémorragie. Une prothèse trans-rectale a pu être mise en place 9 fois sur 12, dans 3 cas une simple aspiration -lavage a été réalisée. Parmi ces 3 cas, 2 ont récidivé très rapidement et ont du être réopérés. Parmi les 9 patients chez qui une prothèse trans-rectale avait pu être insérée, la collection suppurée a disparu complètement 8 fois et partiellement dans un cas ayant nécessité un 2ème drainage guidé par EE. La prothèse transrectale a été laissée en place en moyenne 3 mois ( extrêmes : 1-6 mois) et a été retirée endoscopiquement sans complication.

2.4.   Dérivations wirsungo-gastriques
La mise en place sous échoendoscopie de prothèse trans-gastrique wirsungo-gastrique, pour le traitement de pancréatites obstructives après DPC ont été effectuées. 9 cas ont été réalisés avec une bonne efficacité dans 8 cas. Aucune complications n'est survenue au décours du drainage.

3. Développement futur de l'échoendoscopie thérapeutique

Le développement de l'échoendoscopie interventionnelle ne fait que commencer. Dans l'avenir, il sera possible de mettre en place des prothèses duodéno-biliai res ou biliogastriques guidées par EE pour des obstructions tumorales des voies biliaires en cas d'échec de la CPRE plutôt que d'avoir recours à la voie transhépatique. II sera également possible détruire localement par radio-fréquence de petites tumeurs pancréatiques des patients non opérables voire d'injecter localement des agents thérapeutiques en cas de thérapie génique. L'avenir de l'EE thérapeutique paraît très intéressant et passera par le développement d'échoendoscopes thérapeutiques à large canal opérateur.

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