Nouveautés Helicobacter pylori : Comment les intégrer dans la pratique ?

Nouveautés Helicobacter pylori : Comment les intégrer dans la pratique ?
Jean-Charles DELCHIER Hôpital Henri Mondor, Créteil
Journée de Gastroentérologie de l'Hôpital Henri Mondor

Mis en ligne le 27 septembre 2002 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

La dernière révision de la conférence de consensus sur Helicobacter pylori remonte à octobre 1999. Il était recommandé de ne rechercher l'infection à Helicobacter pylori que chez les patients ayant des lésions ulcérées et/ou un lymphome gastrique du MALT. En effet, seules ces lésions justifiaient la prescription d'un traitement éradicateur de l'infection. En l'absence de consensus, il n'était pas recommandé d'éradiquer l'infection chez les patients ayant une dyspepsie non ulcéreuse. II en était de même pour les patients ayant un reflux gastro-oesophagien et pour les patients traités par les AINS. La question de la prévention du cancer gastrique n'était pas évoquée (1).
Depuis cette époque, les connaissances se sont approfondies avec plusieurs études qui ont été publiées, notamment au courant des années 2001 et 2002.
Nous ne reviendrons pas sur la dyspepsie non ulcéreuse pour laquelle il est clair que le bénéfice d'une éradication de l'infection à Helicobacter pylori sur les symptômes douloureux est très faible. Une stratégie de type « test and treat », c'est-à-dire un dépistage systématique de l'infection à Helicobacter pylori par des méthodes indirectes chez des patients ayant un syndrome dyspeptique avec traitement chez des malades positifs sans endoscopie préalable, est probablement rentable mais non applicable dans un pays comme la France (2).

En ce qui concerne le reflux gastro-oesophagien, la situation ne s'est que partiellement éclaircie. II est de plus en plus évident qu'il existe une relation inverse entre l'incidence du reflux gastro-oesophagien et l'incidence de l'infection à Helicobacter pylori (3). De même, en cas d'infection, le reflux gastro-oesophagien semble associé à la présence de germe moins pathogène et épargnant le corps gastrique. II n'y a donc clairement pas d'indication au traitement anti-infectieux pour améliorer le reflux gastro-oesophagien (4, 5). En revanche, l'impact de l'éradication de l'infection à Helicobacter sur l'incidence d'un nouveau reflux gastro-oesophagien ou l'exagération d'un reflux existant n'a pas été confirmé. Une grande étude anglaise a mis en évidence l'absence d'effet de l'infection sur la récidive des symptômes de reflux après traitement anti-sécrétoire (6). Les relations reflux gastrooesophagien et cancer du bas oesophage ou du cardia et le rôle favorisant que pourrait jouer l'éradication de l'infection à Helicobacter pylori sur la genèse de ces cancers seront discutés plus bas.

Le chapitre des relations AINS-Helicobacter pylori dans la physiopathologie des lésions ulcérées s'est notablement enrichi ces dernières années. Plusieurs études provenant de Hong-Kong suggèrent l'intérêt de l'éradication préventive de l'infection avant la mise au traitement par AINS et suggèrent un effet bénéfique de l'éradication de l'infection en prévention de la récidive hémorragique, notamment chez les patients traités au long cours par de faibles doses d'Aspirine (7, 8) même si le simple traitement anti-infectieux s'avère moins efficace seul qu'associé à la poursuite d'un traitement anti-sécrétoire par IPP (9). Une méta-analyse publiée en 2002 confirme l'effet additif de l'infection à Helicobacter pylori et des AINS dans l'augmentation du risque de lésions ulcérées gastroduodénales (10). L'ensemble de ces données suggère donc l'intérêt de l'éradication de l'infection à Helicobacter pylori chez les patients devant prendre des AINS.

Les progrès les plus importants réalisés ces dernières années concernent la relation entre Helicobacter pylori et le cancer gastrique. Plusieurs études épidémiologiques prospectives ont confirmé l'augmentation nette du risque relatif de développer un cancer gastrique en cas d'infection à Helicobacter pylori, notamment dans les populations occidentales. II est ainsi admis que le risque relatif de cancer gastrique lié à l'infection à Helicobacter pylori est au moins de 8 en moyenne dans un pays comme la France. II serait nettement plus élevé pour les cancers gastriques du sujet jeune. Une étude suédoise réalisée avec un test sérologique permettant de mettre en évidence les anticorps anti-protéine cagA qui disparaissent plus lentement du sérum que les autres anticorps anti-Helicobacter pylori, ce qui réduit le nombre de cancers faussement Helicobacter pylori négatifs, montre que le risque relatif de cancer gastrique dans la population suédoise est augmenté d'un facteur 30 en cas de sérologie positive. Fait important, cette augmentation du risque relative concerne non seulement les adénocarcinomes de type intestinal mais également les carcinomes de type diffus lorsqu'ils sont situés sur le corps ou l'antre gastrique. En revanche, dans cette étude, le risque relatif de développer un cancer du cardia en cas d'infection à Helicobacter pylori n'est pas significativement augmenté même s'il est supérieur à 1 (11). Ce résultat est concordant avec la méta-analyse du Helicobacter and Cancer Collaborative Group qui montre que l'infection à Helicobacter pylori ne modifie pas le risque du cancer par rapport à une population témoin non infectée (12). Ces résultats sont en contradiction avec des études préliminaires qui avaient suggéré une diminution du risque relatif de cancer du cardia en cas d'infection à Helicobacter pylori et donc un rôle protecteur de l'infection sur cette pathologie qui est en incidence croissante. Parallèlement, l'étude longitudinale sur 10 ans de Uemura réalisée au Japon montre bien que parmi les patients vus en endoscopie pour symptômes dyspeptiques, seuls ceux qui ont une infection à Helicobacter pylori, et parmi les patients ayant une infection à Helicobacter pylori seuls ceux qui ont une gastrite touchant le corps gastrique, sont exposés au risque de cancer ce qui explique l'absence de cancer chez les patients ayant un ulcère duodénal, enfin que si l'on excepte les patients ayant un ulcère duodénal tous les autres patients quelle que soit leur pathologie initiale sont exposés au risque de cancer de type intestinal ou de type diffus (13). De plus, plusieurs études ont montré que le risque de cancer en cas d'infection à Helicobacter pylori était fonction de la réponse inflammatoire individuelle avec un risque augmenté chez les patients ayant un parent du premier degré atteint de cancer gastrique et chez ceux ayant un génotype de type proinflammatoire de certaines interleukines tels que l'interleukine 1, le TNFa et l'interleukine 10 (14). L'ensemble de ces données fait recommander une éradication préventive de la bactérie chez les patients parents du premier degré de malades ayant un cancer gastrique mais également fait évoquer l'intérêt de l'éradication préventive de l'infection chez les patients chez qui des biopsies réalisées lors d'une endoscopie auraient montré une gastrite à Helicobacter pylori portant sur le corps de l'estomac.

Au total, s'il n'apparaît pas justifié de modifier les recommandations de la conférence de consensus de 1999 concernant la dyspepsie non ulcéreuse et le reflux gastro-oesophagien, il semble que l'on doive modifier l'attitude pratique vis-à-vis des patients mis sous traitement anti-inflammatoire en recommandant l'éradication de la bactérie. Une éradication de la bactérie dans le cadre de la prévention du cancer gastrique paraît nécessaire en cas de notion de parents du premier degré de malades ayant un cancer et également en cas d'infection avérée du corps gastrique. Pour ce faire, une recherche systématique d'infection à Helicobacter pylori et d'anomalies histologiques au niveau du fundus et de l'antre est à recommander chaque fois qu'une endoscopie a été justifiée par des symptômes dyspeptiques.

1-   Delchier JC. Conférence de consensus Helicobacter pylori, révision 1999. Comment éradiquer Helicobacter pylori ? Gastroentérol Clin Biol 1999 ; 23: C20-C33.
2-   Mc Coll KEL, Murray LS, Gillen D, Walker A, Wirz A, Fletcher J, Mowat C, Henry E, Kelman A, Dickson A. Randomised trial of endoscopy with testing for Helicobacter pylori compared with non-invasive Helicobacter pylori testing alone in the management of dyspepsia. BMJ 2002 ; 324: 999-1002.
3-   Richter JE. Helicobacter pylori : the bug is not all bad. Gut 2001 ; 49: 319-321.
4- Koike T, Ohara S, Sekine H, lijima K, Abe Y, Kato K, Toyota T, Shimosegawa T. Helicobacter pylori infection prevents erosive reflux oesophagitis by decreasing gastric acid secretion. Gut 2001 ; 49: 330-334.
5-   Warburton-Timms VJ, Charlett A, Valori RM, Uff JS, Shepherd NA, Barr H, Mc Nulty CAM. The significance of cagA Helicobacter pylori in reflux oesophagitis. Gut 2001 ; 49 341-346.
6-   Moayyedi P, Bardhan C, Young L, Dixon MF, Brown L, Axon ATR. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2001 ; 121 :1120-1126.
7-   Chan FKL, Chung S, Suen BY, Lee YT, Leung WK, Leung VKS, Wu JCY, Lau JYW, Hui Y, Lai MS, Chan HLY, Sung JJY. Elimination of Helicobacter pylori or acid in high-risk users of aspirin or nonsteroidal medications : final answer ? Gastroenterology 2002 ; 122: 238-240.

8- Chan FKL, To KF, Wu JCY, Yung MY, Leung WK, Kwok T, Hui Y, Chan HLY, Chan CSY, Hui E, Woo J, Sung JJY. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs : a randomised trial. Lancet 2002 ; 359: 9-13.
9- Lai KC, Lam SK, Chu KM, Wong BCY, Hui WM, Hu WHC, Lau GKK, Wong WM, Yuen MF, Chan AOO, Lai CL, W J. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirine use. N Engl J Med 2002; 346: 20332038.
10- Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease : a meta-analysis. Lancet 2002 ; 359 14-22.
11- Ekström AM, Held M, Hansson LE, Engstrand L, Nyren O. Helicobacter pylori in gastric cancer established by cagA immunoblot as a marker of past infection. Gastroenterology 2001 ; 121 : 784-791.
12- Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori : a combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut 2001 ; 49: 347-353.
13- Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, Taniyama K, Sasaki N, Schlemper RJ. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001 ; 345: 784-788.
14- El-Omar EM, Chow WH. Gastric cancer and Helicobacter pylori : Host genetics open the way. Gastroenterology 2001 ; 121 :1002-1013.