Prothèses métalliques auto-expansives entérales principales indications, techniques de pose et résultats

Les prothèses métalliques auto-expansives sont communément utilisées dans le traitement palliatif des obstructions de l'oesophage ou des voies biliaires d'origine néoplasique (1). Depuis quelques années ce traitement palliatif s'est étendu aux obstacles gastriques ou duodénaux mais aussi coliques et rectaux d'origine néoplasique.

Matériel et technique

Les prothèses métalliques auto-expansives sont constituées d'un maillage métallique extrêmement souple qui est comprimé à l'intérieur d'un cathéter de contrainte. Le faible calibre de ce système (cathéter porte prothèse, prothèse comprimée et cathéter de contrainte) peut être inséré à travers une sténose tumorale qu'il n'est pas nécessaire de dilater. L'insertion du système se fait sur un fil guide rigide préalablement glissé à travers la sténose. Ces manoeuvres sont effectuées sous contrôle fluoroscopique et parfois endoscopique. Lorsque le système est en place (les pôles de la prothèse dépassent d'environ 15 mm ceux de la tumeur en fluoroscopie), le cathéter de contrainte est progressivement retiré sous contrôle fluoroscopique et la prothèse peut se déployer. Plusieurs types de prothèse ont été utilisées en particulier oesophagiennes ou vasculaires pour le traitement des sténoses tumorales entérales. La conception récente d'un système de prothèses entérales de faible calibre a rendu possible leur insertion par voie endoscopique (Wallstent enteral NG, Boston Scientific Corporation). Le calibre de ce système est de 10 French (soit 3,3 mm) et peut donc passer dans un canal opérateur d'endoscope de 3,7 mm au minimum. Ces prothèses ont une longueur de 60 ou 90 mm et un diamètre de 18 à 22 mm lorsqu'elles sont ouvertes.

Les obstructions néoplasiques non résécables de l'estomac et du duodénum ainsi que du colon et des 2/3 supérieurs du rectum sont les principales indications. Le traitement des occlusions entérales bénignes par prothèse reste exceptionnel.

Utilisation des prothèses entérales au cours des obstructions néoplasiques de l'estomac ou du duodénum

Les principales causes d'obstacles tumoraux de l'estomac ou du duodénum sont les adénocarcinomes gastriques, les adénocarcinomes du pancréas, du duodénum mais aussi les cholangiocarcinome et les métastases des cancers coliques, ovariens... Le traitement palliatif de référence de ces obstacles est la gastro-entéro-anastomose chirurgicale. Cependant, le mauvais état général et la survie brève des patients rend nécessaire un traitement moins agressif, facile et qui assure un résultat fonctionnel rapide et durable au terme d'une hospitalisation de courte durée. La pose de prothèses entérales par voie radiologique aidée ou non de l'endoscopie répond à cette nécessité.

Elles sont utilisées en cas d'obstruction digestive symptomatique se manifestant par des nausées et/ou des vomissements. Avant la pose d'une prothèse, il est impératif de s'assurer de l'absence d'obstacle plus bas situé (en rapport avec une carcinose péritonéale par exemple), qui rendrait inefficace le traitement. Une perforation digestive est aussi une contreindication formelle.

Le succès technique de la pose d'une prothèse gastrique ou duodénale varie entre 80% et 100% des cas selon les séries. Ce succès technique s'accompagne d'un bénéfice clinique dans des proportions identiques 2. La durée d'hospitalisation est brève et la ré-alimentation peut être précoce (24 heures) après s'être assuré de l'absence de complication par un transit aux hydro-solubles. Une alimentation pauvre en fibre est recommandée pour éviter les impactions alimentaires. Elle peut cependant être élargie lorsque les patients sont capables de bien mastiquer.

Les complications sont peu fréquentes et rarement graves. Elles concernent 0 à 10 % des patients (2). II s'agit principalement d'obstruction, soit par prolifération tumorale à travers les mailles de la prothèse ou à ses extrémités, soit en rapport avec une migration de la prothèse, soit par impaction alimentaire. Un cas d'ictère rétentionnel a été rapporté mais il s'agissait d'une prothèse métallique couverte qui avait obturé l'ampoule de Vater (3). Le traitement des obstructions consécutives à la prolifération tumorale peut être l'insertion d'une seconde prothèse, le laser yag ou le plasma d'argon.

Dans le cas particulier d'un obstacle biliaire contemporain de l'obstacle duodénal, il est nécessaire de commencer par drainer la bile à l'aide d'une prothèse métallique. Cette prothèse est au mieux insérée par voie endoscopique lorsque l'accès à la papille est possible ou par voie percutanée dans le cas contraire. Lorsque l'obstacle biliaire apparaît secondairement, la bile doit être drainée par voie percutanée.

Jusqu'à 30 % des cancers colo-rectaux se présentent sous une forme occlusive (4). Le traitement chirurgical est le traitement de référence. II peut se faire en trois temps (colostomie latérale de proche amont suivie d'une colectomie segmentaire protégée, puis de la fermeture de la colostomie), en deux temps (intervention de Hartmann suivie d'un rétablissement de continuité) ou en un temps (lavage du côlon en per-opératoire, colectomie segmentaire et anastomose). Quelle que soit la solution choisie, la morbidité et la mortalité de ces interventions sont élevées et augmentent avec le nombre des temps opératoires (5).

Les prothèses entérales ont pour but de lever l'obstacle colique et permettent ainsi de différer une intervention chirurgicale qui était urgente. Le bilan de la maladie tumorale est alors possible suivi de son traitement chirurgical après préparation du colon. En cas de tumeur colorectale non résécable, la prothèse est laissée en place, et la colostomie définitive est évitée.

La mise en place des prothèses se fait sous contrôle radiologique parfois assisté de l'endoscopie notamment lorsque les sténoses sont serrées ou localisées au colon droit.

L'obstruction de la prothèse est la complication la plus fréquente et concerne environ 10% des malades (2). Elle est principalement observée au cours des traitements palliatifs puisque les prothèses sont définitivement laissées en place. Les causes sont : la prolifération tumorale à travers les mailles ou aux extrémités de la prothèse, un prolapsus de bourgeon muqueux dans la prothèse, la migration de la prothèse ou une impaction fécale. Le traitement dépend de la cause. Ca peut être la mise en place d'une deuxième prothèse, une désobstruction par laser Yag ou plasma d'argon en cas de prolifération tumorale ou une désimpaction fécale par lavement. La migration est la deuxième complication. Celle-ci peut se révéler par un syndrome occlusif, un ténesme, une élimination spontanée de la prothèse mais elle est parfois asymptomatique. Le traitement est le retrait de la prothèse si possible, une seconde prothèse peut alors être nécessaire. La troisième complication est la perforation digestive. Elle est avant toute décrite chez les patients qui ont subi une dilatation de la sténose avant la pose de la prothèses (2, 6). Enfin, des hémorragies graves et des douleurs importantes ont été rapportées, nécessitant parfois la transfusion de culots globulaires ou un traitement chirurgical. Les décès en rapport direct avec la pose d'une prothèse colique sont rares (0,5 %) (2).

A ce jour, 2 études rétrospectives ont comparé le traitement chirurgical précédé de la mise en place d'une prothèse au « tout chirurgical ». Les résultats ont montré que l'insertion première d'une prothèse colique réduisait les taux de mortalité et de morbidité, la durée d'hospitalisation et le coût du traitement (7, 8). Une étude prospective multicentrique française est en cours d'élaboration.

1. Baron TH. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 2001; 344:1681-7. [Abstract Medline PubMed]

2. Zollikofer CL, Jost R, Schoch E, Decurtins M. Gastrointestinal stenting. Eur Radiol 2000; 10:329-41. [Abstract Medline PubMed]

3. Jung GS, Song HY, Kang SG, Huh JD, Park SJ, Koo JY, et al. Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology 2000; 216:758-63. [Abstract Medline PubMed]

4. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994; 81:1270-6. [Abstract Medline PubMed]

5. Riedl S, Wiebelt H, Bergmann U, Hermanek P, Jr. [Postoperative complications and fatalities in surgical therapy of colon carcinoma. Results of the German multicenter study by the Colorectal Carcinoma Study Group]. Chirurg 1995; 66:597-606. [Abstract Medline PubMed]

6. Baron TH, Dean PA, Yates MR, 3rd, Canon C, Koehler RE. Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest Endosc 1998; 47:277-86. [Abstract Medline PubMed]

7. Binkert CA, Ledermann H, Jost R, Saurenmann P, Decurtins M, Zollikofer CL. Acute colonic obstruction: clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stents--a preliminary report. Radiology 1998; 206:199-204. [Abstract Medline PubMed]

8. Osman HS, Rashid HI, Sathananthan N, Parker MC. The cost effectiveness of self-expanding metal stents in the management of malignant left-sided large bowel obstruction. Colorectal Disease 2000:233-37. [No Abstract Medline PubMed]