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Application de la
mucosectomie endoscopique au traitement des néoplasies digestives. Mis en ligne le 27 septembre 2001 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles |
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Application de la
mucosectomie endoscopique au traitement des néoplasies digestives. Mis en ligne le 27 septembre 2001 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles |
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L'arsenal thérapeutique des endoscopistes digestifs est en train de s'enrichir grâce à l'apport de plusieurs techniques qui apparentent les gestes endoscopiques à des actes chirurgicaux. C'est le cas par exemple des sutures endoscopiques, de l'utilisation des clips métalliques, et depuis plus longtemps de la mucosectomie. La mucosectomie est l'extension de la polypectomie à l'anse à l'exérèse des néoplasies digestives planes. Elle remplace dans cette indication les méthodes de destruction endoscopique par coagulation comme le laser Nd-YAG qui présentent 2 inconvénients majeurs :l'absence de vérification histologique du diagnostic (cancer, extension en profondeur) et le risque de perforation sur des lésions planes. La mucosectomie est aussi en concurrence dans certaines indications avec la chirurgie: c'est le cas des cancers intra-muqueux oesophagiens ou gastriques (dans cette situation, des résultats prospectifs à long terme sont maintenant disponibles pour comparer les 2 approches). La technique de mucosectomie est standardisée en 3 étapes
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Cette méthodologie comprend plusieurs variantes, la plus importante étant l'utilisation d'un capuchon (proche de celui utilisé pour la ligature des varices oesophagiennes) et d'une anse fine asymétrique pour traiter les dysplasies et cancers superficiels de l'oesophage.
La mucosectomie est une méthode parfois impressionnante mais présentant un niveau de sécurité satisfaisant pour la majorité des lésions courantes. Les deux sites les plus fréquents sont le côlon (adénome ou cancer, plans ou sessiles) et l'oesophage (dysplasie ou cancer épidermoïde). Les fréquences de survenue des 2 complications principales (perforation et hémorragie) lors d'une mucosectomie sont de 0.4 et 0.7 % respectivement pour le côlon, et de 2.9 et 10 % pour l'oesophage. Par comparaison, la mucosectomie colique ne présente donc pas un risque de perforation ou d'hémorragie supérieur à celui d'une polypectomie classique. L'hémorragie est la plus fréquente des complications, cette fréquence dépendant du site considéré: faible au niveau colique, plus élevée au niveau oesophagien et très élevée au niveau duodénal. Cependant, l'utilisation des clips métalliques permet presque toujours la résolution de cette complication au cours du geste endoscopique.
La mucosectomie endoscopique permet de traiter toutes les lésions néoplasiques planes non dégénérées (dysplasie adénomateuse pour le côlon ou épidermoïde pour l'oesophage), sans limitation autre que technique (la résection des lésion circonférentielles est difficile, longue, et expose au risque de sténose en particulier oesophagienne). Un apport important de cette méthode est la possibilité de traiter certains cancers plans digestifs, à condition de respecter plusieurs critères. Le critère le plus important reste l'extension en profondeur : le risque d'envahissement ganglionnaire est important pour les cancers franchissant la musculaire muqueuse, et le cancer doit donc être strictement intra-muqueux (vérifié par une échoendoscopie haute fréquence avant la résection, et confirmé par l'analyse de la pièce de résection). Les autres critères sont la taille (en général moins de 2 cm de diamètre maximal), la morphologie (les cancers déprimés envahissent plus souvent la sous-muqueuse), la différentiation (les cancers indifférenciés gastriques et coliques doivent être exclus). Les études prospectives réalisées dans le cas des cancers gastriques et oesophagiens montrent que les résultats à 5 ans du traitement par mucosectomie, sous réserve du respect des critères énoncés ci-dessus, sont aussi bons que ceux de la chirurgie, pour une morbidité très inférieure dans le cas des cancers épidermoïdes intra-muqueux de l'oesophage.
La mucosectomie est en passe de devenir une méthode de routine, à faible morbidité et permettant une analyse histologique complète, pour le traitement des néoplasies planes coliques. Elle est en cours de développement de façon plus spécialisée dans d'autres sites digestifs : cancers épidermoïdes de l'oesophage, oesophage de Barrett, adénomes duodénaux.
Références
1. Yoshida M, Hanashi T, Momma K, Yamada Y, Sakaki N, Koike M, Takizawa T, Kawamura T. Endoscopic mucosal resection for radical treatment of esophageal cancer. Gan To Kagaku Ryoho. 1995; 22: 847-54. [Abstract Medline Pubmed]
2. Namieno T, Koito K, Higashi T, Shimamura T, Yamashita K, Kondo Y. Tumor recurrence following resection for early gastric carcinoma and its implications for a policy of limited resection. World J Surg. 1998; 22: 869-73. [Abstract Medline Pubmed]
3. Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Gunter E, Mayer G, Henrich R, Vieth M, Muller H, Seitz G, Stolte M. Endoscopic mucosal resection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology. 2000; 118: 670-7. [Abstract Medline Pubmed]
4. Saurin JC. Traitement endoscopique des cancers superficiels du tube digestif. Gastroenterol Clin Biol. 2000 May; 24 (5 Pt 2):B128-33. [No Abstract Medline Pubmed]
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