Place de la radiofréquence dans le traitement des métastases hépatiques du cancer colorectal

Différents traitements sont actuellement proposés aux malades atteints de métastases hépatiques isolées. La résection chirurgicale est le traitement de première intention quand elle est possible, car elle permet d'obtenir une survie proche de 30 % à 5 ans (1, 2). La chimiothérapie, qu'elle soit systémique ou intra-artérielle hépatique, ne prolonge que modérément la survie et ne permet qu'exceptionnellement une guérison définitive des métastases. Malgré les progrès des techniques chirurgicales qui visent à épargner autant de foie sain que possible, la résection des tumeurs hépatiques implique souvent le sacrifice d'un volume important de foie non tumoral. La résection de métastases limitées au foie, mais étendues dans cet organe, n'est pas toujours possible, car une telle chirurgie laisserait alors en place un volume insuffisant de foie, incompatible avec la survie ou exposant à une insuffisance hépatique postopératoire. En pratique, seuls 5 à 20 % des malades peuvent avoir une hépatectomie (3, 4), malgré l'utilisation de techniques adjuvantes comme l'embolisation portale pré-opératoire, qui en induisant une hypertrophie du futur foie restant de volume insuffisant, peut permette de rendre opérables des malades initialement nonopérables (5). Par ailleurs, certains malades dont les métastases seraient techniquement résécables ne peuvent pas être opérés en raison de contre-indications diverses, souvent d'ordre anesthésique. Les limites techniques de la résection chirurgicale soulignent l'intérêt d'un traitement qui serait capable de détruire en totalité le tissu tumoral en épargnant le parenchyme hépatique sain, et dont la faible invasivité permettrait de traiter des malades « fragiles ». L'ablathermie tissulaire par radiofréquence, dont le but est de remplacer l'ablation chirurgicale en réalisant une destruction des métastases par la chaleur, semble offrir certains de ces avantages, grâce à des évolutions technologiques récentes qui ont notamment permis d'augmenter le volume des zones détruites lors d'une application unique d'un courant (6, 7).

La radiofréquence peut être retenue comme alternative thérapeutique, car susceptible de détruire les tumeurs en totalité, sans risque iatrogène important. Ce traitement peut être sollicité dans trois circonstances

Les règles d'un tel traitement sont les mêmes que celles de la chirurgie (8, 9) : absence de métastases extra-hépatiques, vérifiée par scanner pulmonaire, et absence de récidive locale ou péritonéale par scanner abdominal. Une des limites est la taille des lésions : seules les lésions d'un diamètre inférieur à 35 mm sont retenues pour permettre une utilisation optimale de la radiofréquence, comme le nombre de lésions. En effet, l'insertion d'une électrode radiofréquence nue permet de traiter des lésions d'un diamètre maximum de 14 mm (10, 11). Des modifications techniques sont nécessaires pour augmenter la taille de la lésion créée par application du courant de radiofréquence. Ces modifications sont bien décrites dans une étude expérimentale de Goldberg (12). Brièvement, il peut s'agir d'aiguilles déployables en forme de baleines de parapluie, permettant par une seule insertion d'aiguille de positionner 8 à 10 électrodes. Pour notre part, nous utilisons une électrode refroidie. Ce refroidissement permet de limiter l'accumulation de chaleur au voisinage de l'électrode et de favoriser la diffusion du courant de radiofréquence à distance de l'aiguille, et donc "in fine" l'accroissement de la taille des lésions induites. Ce système permet avec un seul positionnement de l'aiguille-électrode d'obtenir une lésion induite par radiofréquence d'un diamètre maximal de 30 à 35 mm. Plus récemment est apparue une aiguille-électrode triple refroidie permettant de créer des lésions induites par radiofréquence de 5 à 6 cm de diamètre, mais nécessitant une triple ponction cutanée et hépatique. En dehors des modifications techniques concernant les aiguilles, d'autres voies ont été étudiées afin d'augmenter la taille des lésions induites par radiofréquence. L'une d'elles concerne la modulation du flux vasculaire dans l'organe à traiter. En effet, il a été démontré que les lésions induites ex vivo sont de taille supérieure aux lésions produites in vivo sur le même organe, toute autre constante restant identique (10). Ce phénomène a été attribué à la dissipation d'énergie produite par le flux vasculaire. En appliquant cette hypothèse, de Baere et colt ont démontré chez l'animal que le clampage portal temporaire ou l'embolisation artérielle hépatique permettent d'augmenter significativement la taille des lésions induites par radiofréquence dans le foie, et que l'obstruction conjointe des systèmes portal et artériel augmente encore plus la taille de ces zones de destruction tissulaire. Par ailleurs, cette majoration de taille des lésions induites a été également retrouvée lorsque la radiofréquence était utilisée en per-opératoire lors du clampage pédiculaire hépatique (13).

Quelle que soit la tumeur, le traitement a pour but de créer une zone de thermo-coagulation de taille discrètement supérieure à celle de la tumeur à détruire. Cette zone de nécrose induite par thermocoagulation, nécessairement laissée en place, constitue une "cicatrice" dont le volume régresse le plus souvent très lentement. C'est pourquoi il n'est pas possible d'étudier la réponse au traitement par radiofréquence suivant les critères habituels de réponse à la chimiothérapie. II faut donc avoir recours à d'autres méthodes d'évaluation de l'efficacité, fondées sur l'étude du rehaussement tissulaire à une phase précoce après injection intraveineuse de produit de contraste. Cette évaluation obtenue par IRM ou par tomodensitométrie a une excellente valeur prédictive positive lors du suivi des traitements par alcoolisation et radiofréquence (14, 15, 16, 17). On doit cependant souligner que l'évaluation de la réponse est délicate, voire impossible, durant les 6 à 8 semaines suivant le traitement, en raison des réactions inflammatoires locales induites qui peuvent être responsables d'une prise de contraste intense, mimant une vascularisation tumorale, comme cela a été démontré expérimentalement (18).

Bien que de nombreuses améliorations techniques soient encore possibles, notamment concernant l'optimisation de la taille des lésions induites par radiofréquence, les résultats de l'ablathermie par radiofréquence des métastases hépatiques apparaissent très intéressants. Le taux de succès est de loin supérieur à ceux rapportés lors des traitements par injection intra-tumorale directe de divers agents chimiques tels que l'alcool (19, 20), ou les drogues de chimiothérapie (21, 22). La taille et la forme des lésions induites par radiofréquence sont très reproductibles, ce qui contraste avec la diffusion aléatoire rapportée après injection intratumorale de divers liquides (20, 21). Bien que l'alcoolisation soit considérée comme beaucoup plus efficace dans le traitement du carcinome hépatocellulaire que dans celui des métastases hépatiques, la reproductibilité de la radiofréquence la rend aussi efficace pour le traitement des tumeurs hépatiques primitives que secondaires (23, 24). Elle présente en outre, l'intérêt de diminuer le nombre de séances de traitement nécessaires (24).

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