Place des Minisondes d' échoendoscopie dans l'exploration du tractus digestif

Place des Minisondes d' échoendoscopie dans l'exploration du tractus digestif

G Roseau - I Dumortier - Hôpital Cochin, Paris

Réunion annuelle de pathologie digestive de l'hôpital Cochin - Paris - 08 février 2002
Organisateur Pr Stanislas Chaussade

Mis en ligne le 12 février 2002 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

L'échoendoscopie (EE) développée dans les années 1980 a progressivement trouvé sa place dans le bilan des lésions digestives hautes et basses. Le coût du matériel et l'apprentissage réputé difficile en ont cependant limité la diffusion. Le développement des mini-sondes compatibles avec l'endoscopie conventionnelle pourrait rendre plus accessible cette technique. Les premières publications de Silverstein datent de 1987; depuis, les progrès techniques ont été constants: résistance des sondes, éventail des performances….. Aujourd'hui, alors que deux firmes de matériel (Olympus et Fujinon) proposent un matériel fiable, les indications sont encore en cours d'évaluation.

MATERIEL ET TECHNIQUE

Les minisondes actuellement proposées se caractérisent par leur nature mécaniques et rotatives avec un plan de coupe perpendiculaire à l'axe du transducteur. Leur champ d'exploration est de 360 °, et elles sont utilisables à travers un canal opérateur de 2,8 mm ou plus. L'interface entre la sonde et la paroi peut être amélioré en interposant de l'eau : soit directement dans la lumière digestive, soit par l'intermédiaire d'un ballonnet (relié à un cathéter ou fixé à l'extrémité de l'endoscope. Les inconvénients de ce matériel en sont la fragilité (maniement délicat en particulier au moment de la désinfection ), et la faible profondeur de champ qui reste toujours limitée à 2cm ( limite physique des ultrasons ). D' autres types de sondes miniaturisées (linéaires, biplan, doppler…) font aujourd'hui l'objet d'études expérimentales.

Indications spécifiques des minisondes (correspondant aux limites de l'échoendoscopie conventionnelle).

1- Le bilan d'extension des cancers superficiels de l'œsophage ou de l'estomac

C'est la meilleure indication des minisondes de hautes fréquences (15-30 MHz). A ces fréquences, 9 couches peuvent être vues dans la paroi digestive. La muscularis mucosae est alors individualisable. Son envahissement change radicalement l'approche thérapeutique. En effet, si le risque d'extension ganglionnaire est nul pour les tumeurs limitées à la muqueuse, il s'accroît au fur et à mesure de l'extension pariétale.
Ainsi dans l'oesophage le risque d'atteinte ganglionnaire en cas d'infiltration de la lamina propria est de 0 à 8 % alors qu' il est de 7 à 20 % en cas d'envahissement de la muscularis mucosae et de 38 à 65 % en cas d'atteinte de la sous-muqueuse. Tandis qu'en l'absence d'envahissement de la muscularis mucosae une résection endoluminale complète élimine pratiquement le risque de laisser évoluer une métastase ganglionnaire, ce risque devient important si la muscularis mucosae est atteinte ou franchie. Les performances des mini-sondes pour mettre en évidence les cancers n'envahissant pas la muscularis mucosae sont excellentes dans l'oesophage (95% d'efficacité). Dans l'estomac les minisondes ont une performance globale de 72 %. Ce résultat est essentiellement dû au surstaging qui est induit par les lésions ulcérées. La sous-estimation d'une lésion envahissant la sous-muqueuse est en revanche rare ( < 13 %). Ainsi les minisondes permettent de cibler de manière fiable les indications de mucosectomie. L'envahissement pariétal sera alors confronté à la pièce de résection. En cas d'envahissement de la sous-muqueuse les performances des minisondes sur l'extension ganglionnaire (80 % d'efficacité) restent en revanche insuffisantes pour éviter un traitement complémentaire.

2- Le diagnostic étiologique d'une sténose oesophagienne et bilan d'extension des cancers sténosants de l'œsophage ou du cardia :

Les anomalies le plus souvent constatées (fusion ou rupture de couches, épaississement pariétal, ganglions hypoéchogènes péristénotiques) ne sont pas spécifiques d'une origine inflammatoire ou néoplasique. Ce n'est qu'en présence d'un syndrome tumoral que l'option néoplasique devient réellement vraisemblable. Elle devra être confirmée par l'étude cytologique ou histologique.
Les sténoses tumorales non franchissables par un échoendoscope standard représentent 15 à 40 % des cas suivant les études. La minisonde peut alors apporter un élément complémentaire dans le staging pariétal ou dans l'appréciation de la résécabilité. L'appréciation de l'extension ganglionnaire sera limitée par la profondeur de champ .Les sondes de 7,5 MHz seraient plus adaptées mais leur développement est pour l' instant limité

Les informations sur la paroi digestive obtenues à l'aide d'une minisonde sont aussi bonnes qu'avec un échoendoscope standard pour:

1- Les tumeurs sous-muqueuse :
Elles permettent de différencier une tumeur sous-muqueuse d'une compression extrinsèque et d'en déterminer sa taille et l' origine intrapariétale. En précisant la situation dans les couches pariétales, le minisondes de hautes fréquences orientent au mieux le choix thérapeutique, en particulier entre mucosectomie ou énucléation chirurgicale éventuellement par coelioscopie.
2- Les gros plis gastriques :
Le diagnostic de linite est possible avec ce matériel, bien que dans cette indication, comme pour les autres lésions dégénérées le staging ganglionnaire reste imparfait.
3- Doute d'interprétation (compression extrinsèque banale versus tumeur sous-muqueuse, hypertension portale... )
4- Geste thérapeutique délicat (recherche de vaisseau avant certaines polypectomies ou biopsie à l'anse diathermique…)

La découverte d'adénomes plans, ou de lésions villeuses d'allure suspecte peut donner lieu à une étude échographique par minisonde. Cette étape préalable peut permettre d'éviter un geste endoscopique inapproprié, ou au contraire de conforter l'endoscopiste vers le choix d'un traitement conservateur pour des lésions intramuqueuses. La fiabilité des minisondes dans ce contexte, comme dans celui des tumeurs carcinoides serait supérieure à 80%.
L'utilisation des minisondes sur fil guide doit permettre de réaliser un bilan précis des lésions ampullaires au cours d'un cathétérisme de la papille sans sphinctérotomie. Dans le cas ou la tumeur atteint la sous muqueuse duodénale, le geste d' exérèse est alors contre- indiqué par voie endoscopique.

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