Coelioscopie et chirurgie hépatique

Coelioscopie et chirurgie hépatique

O Soubrane - Hôpital Cochin, Paris

Réunion annuelle de pathologie digestive de l'hôpital Cochin - Paris - 08 février 2002
Organisateur Pr Stanislas Chaussade

Mis en ligne le 12 février 2002 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

L'abord laparoscopique s'est considérablement développé en chirurgie digestive depuis la réalisation de la première cholécystectomie. Toutes les interventions classiques ont été réalisées mais seules certaines sont aujourd'hui validées et faites en routine comme la cholécystectomie, la cure de hernie hiatale, la splénectomie, les colectomies pour pathologie bénigne. Les exérèses hépatiques n'ont pas encore connu l'essor des interventions précédentes pour différentes raisons liées à la technologie nécessaire à leur réalisation et aux risques inhérents à ces interventions dont l'hémorragie et l'embolie gazeuse sont les plus représentatifs. Pour ces raisons, la chirurgie laparoscopique du foie est encore peu développée, comme en témoigne le faible nombre de publications rapportant des séries d'exérèses. Les premières interventions ont concerné les formations kystiques, notamment biliaires (1), puis les tumeurs bénignes de petite taille et accessibles donc superficielles (2,3). Enfin, les tumeurs malignes ont été concernées par cette technique de résection, essentiellement le carcinome hépato-cellulaire et les métastases non colo-rectales (4). Techniquement, la faisabilité des tumorectomies et segmentectomies a conduit à la réalisation d'hépatectomies majeures : hépatectomie gauche et même hépatectomie droite. Ces progrès ont même incité deux équipes françaises (Cochin et H. Mondor) à réaliser pour la première fois le prélèvement du lobe gauche par coelioscopie pour transplantation intra-familiale (5).

Exposition : l'abord coelioscopique du foie ne permet son exposition telle qu'elle est réalisée par laparotomie. Certaines zones du foie sont à l'évidence plus accessibles que d'autres, en particulier les segments les plus antérieurs. Ainsi, actuellement, les indications d'hépatectomie par laparoscopie concernent surtout le foie gauche (segments II, III et IV) et les segments V et VI du foie droit. L'installation du malade doit être adaptée au segment à réséquer : décubitus dorsal pour le foie gauche et le segment V, décubitus latéral gauche pour le segment VI. Les trocarts doivent être suffisamment nombreux pour pouvoir utiliser la technologie nécessaire.

Exploration : elle repose essentiellement sur l'échographie per-opératoire utilisant une sonde spécifique pour la laparoscopique. Comme en chirurgie ouverte, elle permet de localiser précisément la ou les tumeurs et de confirmer le type de résection choisi. De plus, l'échographie permet, si nécessaire, de réaliser des biopsies avec des aiguilles longues adaptées, ou un geste de destruction par radiofréquence. Enfin, l'usage d'un laparoscope ayant un angle de vision de 30° est préconisé dans ce type de chirurgie.

Contrôles vasculaires : davantage encore qu'en chirurgie ouverte, les clampages vasculaires sont le plus souvent indispensables en laparoscopie. En effet, les possibilités d'aspiration du sang sont plus limitées et la présence d'un pneumopéritoine au CO2 expose au risque théorique d'embolie gazeuse. Actuellement, il est aisé de placer un lac autour du pédicule hépatique permettant de le clamper, y compris de façon intermittente pour limiter les phénomènes d'ischémie-reperfusion. Il est également possible d'isoler le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche et de le clamper en cas de plaie veineuse.

Transection : elle peut faire appel à différents outils technologiques comme le bistouri harmonique à ultrasons qui coagule et coupe le parenchyme. Il apparaît utile en périphérie du foie mais peut être dangereux dans les zones où se situent des vaisseaux plus volumineux, en particulier veineux. Dans ces zones il est nécessaire de disséquer le parenchyme avec un dissecteur à ultrasons qui fait apparaître les vaisseaux qui peuvent être fermés de différentes façons : clips simples ou verrouillables, agrafage automatique simple ou double avec section.

Extériorisation de la pièce : il s'agit d'un point crucial. En effet, la nécessité de réaliser une coeliotomie de grande taille remettrait complètement en cause l'intérêt de la laparoscopie. Pour les pièces opératoires de petite taille comme les tumorectomies, l'agrandissement d'un orifice de trocart est en règle suffisant. Pour les hépatectomies plus larges comme une lobectomie gauche par exemple, la pièce opératoire peut être extériorisée par une cicatrice existante de Mac Burney par exemple ou par une incision sus-pubienne horizontale dont les conséquences fonctionnelles et esthétiques sont nettement moindres que celles d'une incision bi-souscostale.

A Cochin, entre 1998 et 2001, 23 malades (12 femmes, 11 hommes) âgés en moyenne de 45,9 ± 13,1 ans ont été opérés par coelioscopie d'une tumeur du foie. La figure 3 indique la localisation des tumeurs. Il s'agissait de carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose (n=9, 40 %), hyperplasie nodulaire focale symptomatique (n=8), don intra-familial du lobe gauche (n=3), hémangiome (n=1), polykystose hépatique (n=1) et métastases de cancer du sein (n=1). Les types de résection réalisés ont été les suivants : lobectomie gauche (n=5), segmentectomie (n=4), tumorectomie unique ou multiple (n=11), résection de kyste biliaire (n=1). Un malade a eu une radiofréquence d'un carcinome hépato-cellulaire, un autre malade n'a pas eu de résection en raison d'un carcinome hépato-cellulaire multifocal diffus.

Aucun malade n'est décédé et aucun malade n'a été transfusé. Il n'y a pas eu d'embolie gazeuse per-opératoire. Une conversion en laparotomie a été réalisée pour difficultés d'exposition devant un carcinome hépato-cellulaire multifocal (segments III et VI) chez un malade. Dans les suites post-opératoires, deux malades opérés d'un CHC ont une une pneumopathie bactérienne. Une malade a eu une pyélonéphrite sur reflux vésico-urétéral connu. Aucune insuffisance hépato-cellulaire ni poussée d'ascite n'a été observée chez les malades atteints de cirrhose. Une malade a été réopérée deux mois après l'exérèse d'un carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose post-hépatitique C en raison d'un tableau de cholécystite lithiasique. Une nouvelle coelioscopie a été réalisée, montrant la présence de nombreux nodules tumoraux dans le grand épiploon, correspondant à l'examen histologique à une récidive de carcinome hépato-cellulaire.

Les résultats de cette série et ceux des 3 principales séries de la littérature montrent que les résections hépatiques limitées sont réalisables par laparoscopie. Techniquement, le développement de nouveaux outils et celui de l'expertise chirurgicale ont permis la réalisation de ces interventions avec sécurité comme en témoignent l'absence de décès, d'embolie gazeuse et de transfusion per ou post-opératoire. Les malades pour lesquels le bénéfice de cette voie d'abord apparaissent être ceux ayant une tumeur bénigne superficielle des segments les plus antérieurs du foie. La tumorectomie de ces segments et la lobectomie gauche semble être actuellement des interventions parfaitement bien maîtrisées. Les avantages de cette voie d'abord sont la réduction de l'ouverture abdominale, tant dans sa taille que dans ses conséquences sur la douleur post-opératoire, la durée d'hospitalisation, la durée d'interruption de travail, l'aspect esthétique.
Un bénéfice potentiel pourrait concerner le traitement du carcinome hépato-cellulaire sur cirrhose. L'approche laparoscopique permet en effet la réalisation d'une échographie, la biopsie de nodules, l'exérèse de nodules accessibles, la destruction par radiofréquence ou alcoolisation. De plus, sur les données limitées de cette série et de la littérature, l'exérèse par laparoscopie du CHC pourrait diminuer le risque de poussée d'ascite post-opératoire par rapport à la laparotomie. En revanche, le risque carcinologique, illustré par la récidive précoce citée plus haut, reste à apprécier.
Enfin, les hépatectomies majeures, comme l'hépatectomie droite, et le prélèvement d'une partie du foie pour transplantation intra-familiale a encore une place qui reste à déterminer.

1.    Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J, et al. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 1999; 229: 460-6 [résumé]
2.    Descottes B, Lachachi F, Sodji M, et al. Early experience with laparoscopic approch for solid liver tumors: initial 16 cases. Ann Surg 2000; 232: 641-5. [résumé]
3.    Huscher CG, Lirici MM, Chiodini S. Laparoscopic liver resections. Semin Laparosc Surg 1998; 5: 204-10. [résumé]
4.    Cherqui D, Husson E, Hammoud R, et al. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000; 232: 753-62. [résumé]
5.    Cherqui D, Soubrane O, Husson E, Barshasz E, Vignaux O, Ghimouz M, Branchereau S, Chardot C, Gauthier F, Fagniez PL, Houssin D. Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children. The Lancet 2002; 359: 392-4