Faut-il dépister la maladie coeliaque?

Faut-il dépister la maladie coeliaque?

L Baugerie - Hôpital Rothchild, Paris

Réunion annuelle de pathologie digestive de l'hôpital Cochin - Paris - 08 février 2002
Organisateur Pr Stanislas Chaussade

Mis en ligne le 12 février 2002 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

- Dépistage de masse versus détection individuelle

Le dépistage de masse s’adresse à la population générale alors que la détection individuelle s’applique à des groupes à risque ou des individus demandeurs. Le mode opératoire peut être différent dans ces 2 stratégies. Dans le cas du cancer colo-rectal, le dépistage de masse passe par l’Hémoccult®, répété si négatif et indiquant une coloscopie en cas de positivité ; la détection individuelle repose sur la coloscopie d’emblée. Dans le cas de la maladie de coeliaque (MC), les choses sont plus complexes. Les examens sanguins et la fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) sont deux éléments nécessaires au diagnostic. La définition de la maladie coeliaque, quelle que soit son expression, exige toujours en 2002 une atrophie villositaire (1), ce qui correspond aux grades histologiques 3 et 4 de Marsh (2). La prévalence de la MC ainsi définie est de 1/100 à 1/500 dans les pays développés (1,3). Dans cette acception de la maladie, les examens sanguins actuellement disponibles et validés (IgA anti-endomysium, IgA anti-gliadine, dosage pondéral des Ig pour éliminer une carence en IgA présente chez 0,2 % de la population et 2,5 % des coeliaques) ont une bonne valeur prédictive négative de maladie coeliaque, supérieure ou égale à 90 %. Ceci a pour conséquences que : a) dans un contexte de dépistage de masse, seuls sont réalisés les examens sanguins, complétés par une FOGD seulement en cas de positivité d’un des anticorps ; b) dans un contexte de détection individuelle au sein de groupes à risque, l’arrêt de la démarche au vu d’examens de sang négatifs ne se conçoit que si les malades sont asymptomatiques ou, en cas de symptômes, lorsqu’il n’y pas de bénéfice individuel à attendre d’un régime sans gluten.

- Un dépistage de masse n’est pas justifié
Les intérêts d’un dépistage de masse de la MC seraient de : a) dépister des carences en fer et des ostéopénies méconnues potentiellement réversibles sous régime sans gluten ; b) surtout, de prévenir un risque accru de cancers (lymphomes T du grêle (1/1000 MC (4)), adénocarcinomes du grêle, cancers de l’oropharynx et de l’œsophage). Le travail tout récent du Lancet (5) confirme la surmortalité par cancer au cours de la MC symptomatique «classique», mais suggère que l’incidence des cancers et la mortalité des MC pauci ou asymptomatiques sont identiques à celles de la population générale. En plus de son intérêt douteux, le dépistage poserait des problèmes importants de coût et de faisabilité (quand débuter et répéter les tests ?). De plus, l’acceptation puis le respect d’un régime sans gluten, très contraignant socialement et de justification contestable, seraient aléatoires. Pour toutes ces raisons, il ne faut pas faire un dépistage de masse de la MC.

Parents du premier degré des individus atteints de MC
La prévalence de la MC dans ce groupe est de l’ordre de 10 %, soit 10 à 50 fois supérieure à celle de la population générale. Bien que la mortalité globale des parents du premier degré des coeliaques ne soit pas différente de celle de la population générale (5), il est licite de proposer la détection individuelle, ne serait-ce que d’un point de vue cognitif et psychologique au sein des familles

Formes infra-cliniques
Au cours des carences en fer sans explication gynécologique évidente, il est actuellement recommandé de faire en première intention une FOGD et une coloscopie. Ce serait une erreur dans ce contexte de ne pas réaliser des biopsies duodénales distales, ce qui fait perdre de son intérêt à la détection sérologique. En revanche, celle-ci est justifiée en cas d’ostéopénie et de cytolyse inexpliquées.

Maladies associées
La MC est significativement plus fréquente que dans la population générale au cours de la trisomie 21, du syndrome de Williams, de Turner, des cardiopathies congénitales et des polyarthrites rhumatoïdes. En gastro-entérologie, les colites microscopiques (MC) sont fréquemment associées à une MC (15 % dans une série récente (6)). Il paraît licite de rechercher par sérologie une MC après un diagnostic de CM (dans les cas où des biopsies duodénales n’ont pas déjà été réalisées), pour ne pas faire courir au malade le risque d’une apparente résistance au traitement de la CM du fait d’une MC associée.

Maladies auto-immunes (MAI)
La MC est une maladie auto-immune (7). Les auto-antigènes sont issus de l’interaction entre la gliadine et la transglutaminase et sont présentés aux lymphocytes par les cellules présentatrices d’antigènes exprimant HLA-DQ2 ou HLA-DQ8. De nombreuse MAI (diabète insulino-dépendant, thyroïdite, hépatite, CBP, Sjögren, Addison, gastrite Biermerienne, etc) seraient associées à une MC dans 5 à 10 % des cas. Les intérêts potentiels ici de diagnostiquer la MC associée sont d’accroître la lisibilité dans la part des symptômes attribuable à la maladie index, et une hypothétique prévention de l’aggravation des phénomènes d’auto-immunité, entretenus via la gliadine par un processus «d’antigen spreading» (7). Pour détecter la présence de la MC, il faut répéter la sérologie à distance du diagnostic de la MAI index, une négativité initiale fréquente ayant été bien démontrée dans le cas du diabète (8).

Présentations cliniques atypiques
La MC peut s’exprimer initialement sous la forme d’une dermatite herpétiforme, d’une polyarthropathie, d’un tableau neurologique (ataxie, neuropathie périphérique, épilepsie avec calcifications), de fausses couches à répétition, d’une petite taille. Un tableau de fatigue chronique, réversible sous régime sans gluten, peut être expliqué par une MC (9). Des travaux encore non concluants cherchent à déterminer si la MC est une cause significative de syndrome de fatigue chronique de l’adulte (10).
Au cours des troubles fonctionnels intestnaux (TFI), il est de bonne guerre d’éliminer une MC au moment du diagnostic, surtout en cas de symptômes récents ou récemment aggravés. Une étude allemande récente va plus loin, puisqu’elle cherche à détecter des états « pré-coeliaques » au cous des TFI (11). Dans cette étude, environ 30 % des colopathes sont HLA-DQ2+, ont un taux élevés d’anticorps anti-endomysium ou anti-gliadine dans le suc duodénal, ou un taux élevé de lymphocytes inra-épithéliaux. Aucun d’entre eux n’a d’anticorps dans le sang ou une atrophie villositaire définissant la MC « classique ». Fait notables, ces malades tendent à s’améliorer sous régime sans gluten, significativement plus que les colopathes « idiopathiques ». Ce travail ouvre une voie de recherche intéressante.

En conclusion, le dépistage de masse de la MC n’est ni faisable ni souhaitable pour le moment. En ce qui concerne la détection individuelle au sein de groupes à risque : a) les outils de détection sont au point mais perfectibles (anticorps anti-transglutaminase) ; b) la liste des groupes à risque explose ; c) l’intérêt individuel de la détection est selon les groupes évident (adolescents de petite taille, fausses couches à répétition), discutable au cas par cas (parents du premier degré asymptomatiques) ou à démontrer (MAI sans signes digestifs ou généraux).

Références
(1) Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease : an evolving spectrum. Gastroenterology 2001 ;120 :636-51. [résumé]
(2) Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. Gastroenterology 1992 ;102 :330-54. [résumé]
(3) Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med 2002 ;346 :180-8. [pas de résumé]
(4) Johnston SD, Watson RG. Small bowel lymphoma in unrecognized coeliac disease :a cause for concern. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 ;12 :645-8. [résumé]
(5) Corrao G, Corazza GR, Bagnardi V, Brusco G, Ciacci C, Cottone M, et al. Mortality in patients with celiac disease and their relatives : a cohort study. Lancet 2001 ;358 :356-61. [résumé]

(6)    Matteoni CA, Goldblum JR, Wanf N, Brzezinski A, Achkar E, Soffer EE. Celiac disease is highly prevalent in lymphocytic colitis. J Clin Gastroenterol 2001 ;32 :225-7. [résumé]
(7) Davidson A, Diamond B. Autoimmune diseases. N Engl J Med 2001 ;345 :340-50. [pas de résumé]
(8) Viscardi M, Barera G, Bonfanti R, Menni L, Zappa L, Leone BE, et al. Occurrence of coeliac disease after the onset of diabetes mellitus : a six years follow-up (abstr). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 ;31 :S216. [pas de résumé]
(9)    Fabiani E, Catassi C, Villari A, Gismondi P, Pierdomenico R, Rätsch IM, et al. Dietary compliance in screening-detected coeliac disease adolescents. Acta Paediatr Suppl 1996 ;412 :65-7. [résumé]
(10)    Skowera A, Peakman M. High prevalence of serum markers of celiac disease in patients with chronic fatigue syndrome. J Clin Pathol 2001 ;54 :335-6. [pas de résumé]
(11)    Wahnshaffe U, Ullrich U, Riecken O, Schulzke JD. Celiac disease-like abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel disease. Gastroenterology 2001 ;121 :1329-38. [résumé]