Le dépistage du cancer du colon - Place de la coloscopie

Le dépistage du cancer du colon
La coloscopie a-t-elle une place?

M Gaudric - Hôpital Cochin, Paris

Réunion annuelle de pathologie digestive de l'hôpital Cochin - Paris - 08 février 2002
Organisateur Pr Stanislas Chaussade

Mis en ligne le 12 février 2002 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

Le cancer colorectal touche une personne sur 50 en France et est responsable de 15 à 16.000 décès par an. Il se développe sur un adénome d’évolution longtemps bénigne et silencieuse et apparaît dans plus de 90% des cas après 50 ans. Ces caractéristiques épidémiologiques en font un candidat exemplaire à un dépistage systématique de masse au même titre que le cancer du sein, du col de l’utérus ou de la prostate.

Les personnels de santé ont élaboré des recommandations (Conférence de consensus SNFGE-1998 ; Agency for Health Care Policy Research–1997 ; National Comprehensive Cancer Network-1999).Les politiques apportent leur soutien (Mars 2001 : mois d’action nationale pour la prévention du cancer colorectal aux Etats-unis ; 2001 : campagne de dépistage financée par le Fonds National de prévention en France). Toutefois, la place de la coloscopie dans ce dépistage reste très largement débattue. Le test de dépistage idéal doit avoir à la fois une bonne sensibilité pour détecter la majorité des malades et une excellente spécificité pour repérer les sujets indemnes largement majoritaires dans la population étudiée. Il doit avoir une bonne acceptabilité, être d’un accès facile, ne pas comporter de risques et avoir un coût acceptable. La complexité d’une campagne de dépistage et les enjeux sont tels que seule une étude randomisée de mise en application peut faire la preuve de son efficience.

L’HEMOCCULT est le seul test dont l’efficacité ait été prouvée. Quatre essais randomisés aux Etats-unis (1), en Grande-Bretagne (2), en Suède (3) et en France (4) montrent que la réalisation tous les 1 à 2 ans d’un hémoccult pendant 8 à 13 ans permet de réduire la mortalité par cancer colorectal de 14 à 33%. C’est le test généralement recommandé du fait d’un coût faible et de l’absence d’effets secondaires graves. Toutefois, sa mauvaise sensibilité (<40%) et sa spécificité médiocre (85 à 98% selon la technique) en limitent l’intérêt.

La SIGMOÏDOSCOPIE est peu utilisée en France. Aucune étude randomisée ne prouvant son efficacité n’est disponible. Des études cas témoins en Grande-Bretagne et aux Etats-unis (5, 6, 7) montrent qu’elle diminue l’incidence du cancer de 50% (7) et la mortalité (5, 6) de 60 à 80% mais seulement pour le cancer du colon gauche. Un dépistage par une sigmoïdoscopie tous les 5 ans est recommandé aux Etats-unis. Lieberman et coll (8) montrent que l’association d’un test hémoccult à la sigmoïdoscopie permet d’augmenter la sensibilité de 70 à 76% et même 80% chez les sujets entre 50 et 59 ans chez qui le cancer du colon droit est moins fréquent. Toutefois tous les sujets de cette étude ont eu une coloscopie et les résultats sont théoriques puisque les lésions en aval de l’angle splénique ont été considérées comme accessible à la sigmoïdoscopie, ce qui est sûrement surévalué.

La COLOSCOPIE, du fait de sa grande sensibilité et de sa spécificité proche de 100% paraît, intuitivement, être le meilleur examen de dépistage. Ses avantages en rentabilité diagnostique sont contrebalancés par ses inconvénients (effets secondaires, accès difficile et coût élevé) dont l’impact est difficile à mesurer. Il n’existe aucune étude randomisée ayant cherché à évaluer l’intérêt de l’endoscopie dans le dépistage du cancer colorectal chez les sujets à risque moyen.

-    La coloscopie est indispensable au diagnostic des polypes et permet d’en faire l’exérèse. Elle est donc, de toute façon, le complément indispensable des autres tests de dépistage. Elle est indiquée en cas d’hémoccult positif ou après la sigmoïdoscopie s’il existe des polypes « à risque » (c’est-à-dire = 1cm ou histologiquement avancés) du colon gauche.
-    Elle permet le diagnostic des polypes du colon droit et du transverse dont la fréquence est sous estimée. Trois études récentes (9, 10, 11) montrent que près de la moitié des polypes « à risque » du colon droit ne sont pas associés à des polypes du colon gauche et sont donc méconnus par la sigmoïdoscopie. Dans ces 3 études, tous les sujets avaient des coloscopies permettant d’établir la topographie des polypes. La sigmoïdoscopie était censée faire le diagnostic des polypes siégeant sur le recto sigmoïde et le colon gauche ce qui surestime sûrement ses performances
-    De plus, la prévalence des polypes en amont de l’angle splénique augmente avec l’âge : 2% de polypes « à risque » entre 50 et 59 ans et 5,9% au-delà de 70 ans (11).
-    Le travail de Winawer et le National Study Group en 1993 (12) a prouvé l’efficacité de la polypectomie endoscopique chez 1418 patients avec une réduction de l’incidence du cancer de 76 à 90 % par rapport à 3 groupes contrôles et a été confirmé par d’autres (13)

Les inconvénients de la coloscopie sont plus mal connus et sont interdépendants :

-    Les complications sont estimées à 1/1000, essentiellement représentées
-    par les perforations et les complications hémorragiques. Les hémorragies ne concernent pratiquement que les polypectomies et leur incidence est donc indépendante du test initial de dépistage. Le relevé des autres complications est loin d’être exhaustif. Lieberman fait état de 3 complications /1000 coloscopies incluant hémorragies, perforations et complications cardio-vasculaires (11). L’enquête de la SFED en 1998 estime le taux de complications à 2,4/1000 sur plus d’1 million de coloscopies, mais il s’agit d’une enquête rétrospective
-    La compliance est déterminante. Elle dépend du risque de complications, des conditions de réalisation de l’examen (préparation, anesthésie …), de son efficacité et de la prise en charge sociale de l’examen et de ses conséquences. Toutefois, il a été montré, pour le cancer colorectal avec l’hémoccult, comme pour le cancer du sein avec la mammographie que la compliance aux examens de dépistage s’émousse avec le temps. Un test très sensible, même si la compliance est médiocre, pourrait ainsi s’avérer plus efficace qu’un test peu sensible nécessitant d’être souvent répété. L’acceptabilité de la coloscopie concerne tous les programmes de dépistage, quel que soit le test initial. Elle atteint 80 à 85% pour les sujets volontaires pour un dépistage par l’hémoccult. La coloscopie est plus confortable et moins gênante que la sigmoïdoscopie grâce à la sédation. Atkin et coll (14) ont fait une campagne d’information sur le dépistage du cancer colorectal auprès de 3564 sujets ; 60% se sont déclarés intéressés parmi lesquels 70% ont accepté une sigmoïdoscopie.

- Le coût de la coloscopie de dépistage n’a pas été évalué en France.
Les études coût-efficacité ont toujours été réalisées à partir de modèles mathématiques simulant les résultats de différentes stratégies de dépistage sur une cohorte de population par rapport à ceux qui seraient observés en l’absence de dépistage. Ces modèles tiennent compte des données disponibles dans les pays où ils sont réalisés et ne sont donc pas transposables mais ont une valeur indicative. Un dépistage annuel par l’hémoccult dans la population Française entre 45 et 74 ans réduirait la mortalité par CCR de 17, 2% avec un coût par année de vie gagnée de 22 600 à 31 200 F. (15). Deux études de modélisation réalisées aux Etats-unis ont montré qu’en terme de coût-efficacité la coloscopie avait un intérêt. Pour Sonnenberg et al (16) une coloscopie tous les 10 ans s’avère supérieure à l’hémoccult et à la sigmoîdoscopie si on prend en compte le coût supplémentaire des cancers non diagnostiqués. Pour Frazier et al (17) la stratégie la plus efficace est l’association d’un hemoccult et d’une sigmoïdoscopie répétée tous les 5 ans mais, compte tenu de la faible compliance habituellement observée, une seule coloscopie à 55 ans serait équivalente ; dans cette étude il apparaît qu’une réduction de la mortalité par cancer colorectal de 40 à 70% pourrait être obtenue pour un coût équivalent à celui consacré au dépistage du cancer du sein.

- L’accès à la coloscopie est un facteur limitant fondamental.
Il y a actuellement en France environ 8 à 9 000 000 de sujets entre 50 et 70 ans. L’enquête de la SFED en 1998 montre que 1 162 598 coloscopies avaient été effectuées dans l’année, dont la moitié à peu près entre 50 et 70 ans. Un dépistage avec une seule coloscopie dans cette tranche d’âge augmenterait certes le nombre des coloscopies à réaliser mais de façon raisonnable si les indications étaient plus judicieusement posées, évitant en particulier la répétition d’examens inutiles chez certains patients. Ces mesures seraient toutefois insuffisantes si on tient compte du fait que la diminution de la mortalité liée au cancer a été démontrée pendant les 10 ans suivant une coloscopie (18) mais pas au-delà et que les prévisions démographiques font état d’une progression importante de la population de plus de 50 ans et de son vieillissement au cours des prochaines décennies. L’augmentation des coloscopies pourrait avoir des conséquences inattendues telles que le retard au diagnostic pour des patients symptomatiques du fait d’un allongement des délais d’attente.

EN CONCLUSION :
Il existe des preuves de l’intérêt de la coloscopie dans le dépistage du cancer colorectal. Sa sensibilité et sa spécificité pour l’identification des polypes et de leur grade histologique, sa capacité à faire dans le même temps le traitement des lésions précancéreuses, compensent les inconvénients liés aux risques de complication, à l’inconfort et aux contraintes de l’examen. La difficulté de mise en œuvre à grande échelle et le taux d’acceptabilité qui demeure inconnu ne permettent pas actuellement de conclure à son efficacité dans un dépistage de masse. D’autres méthodes pourraient devenir intéressantes dans l’avenir mais n’ont pour l’instant aucune place dans les stratégies de dépistage ; ce sont le diagnostic génétique qui a l’avantage de ne pas être invasif, la coloscopie virtuelle dont les risques sont minimes et l’acceptabilité a priori plus facile et la capsule dont la technologie est actuellement insuffisante pour l’étude du colon.

1/ Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult-blood . Minnesota colon cancer control study. N Engl J Med 1993 ; 328 : 1365- 1371 [résumé]
2/ Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH et al. Randomised controlled trial for faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996 ; 348 : 1472-1477 [résumé]
3/ Kronborg O, Fenger C, Olsen J. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996 ; 348 : 1467-1471 [résumé]
4/ Faivre J, Tazi MA, Milan C. L’étude Bourguignonne d’évaluation du dépistage de masse du cancer colorectal par la recherche d’un saignement occulte dans les selles : résultat à 9 ans. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : A89 [pas de résumé]
5/ Selby JV, Friedman GD, Quesenbery CP, Weiss NS. A case-control study of screening sigmoïdoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992 ; 326 : 653- 657 [résumé]

6/ Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoïdoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992 ; 84 : 1572 – 1575 [résumé]
7/ Muller AD, Sonnenberg A. Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. Arch Int Med 1995 ; 155 : 1741 – 1748 [pas de résumé]
8/ Lieberman DA, Weiss DG. One time screeining for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001 ; 345 : 555- 560 [résumé]
9/ Thiis evensen E, Hoff GS, Sauar J, Majak BM, Vatn MH. Flexible sigmoïdoscopy or colonoscopy as a screening modality for colorectal adenomas in older age groups ? Findings in a cohort of the normal population aged 63-72 ans. Gut 1999 : 45 ; 834-839 [résumé]
10/ Imperiale TF, Wagner DR, Ching Y, Larkin GN , Rogge JD, Ransohoff DFRisk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000 ; 343 : 169- 174 [résumé]

11/ Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH et al Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N. Engl. J. Med 2000 ; 343 : 162- 168 [résumé]
12/ Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN et al Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N. Engl. J. Med 1993 ; 329 : 1977 - 1981 [résumé]
13/ Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R et al, The Italian Multicentre Study Group. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. . Gut 2001 : 48 ; 812 - 815 [résumé]
14/ Atkin SW, Hart A, Edwards R et al Uptake, yield of neoplasia and adverse effects of flexible sigmoïdoscopy screening. Gut 1998 : 42 ; 229-231 [résumé]
15/ Arveux P, Lejeune C, Pitard A . Coûts d’un programme efficient de dépistage du cancer du colon. Gastroenterol. Clin. Biol. 1998 ; 22 : S49 – S55 [pas de résumé]
16/ Sonnenberg A, Delco F, Inadomi J Cost effectiveness of colonoscopy in screening for colorectal cancer. Ann Intern Med. 2000 ; 133 : 573 – 584. [résumé]
17/ Frazier AL, Colditz GA, Fuchs CS, Kuntz KM. Cost effectiveness of screening for colorectal cancer in the general population JAMA ; 2000, 284 : 1954 – 1961. [résumé]
18/ Winawer SJ, Fletcher H, Miller L et al. Colorectal cancer screening : clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997 ; 112 : 594 – 642. [pas de résumé]