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Poplyposes non adénomateuses
Définition et classification anatomo-pathologiques

Benoit Terris
- Hôpital Cochin, Paris
Réunion annuelle de Pathologie digestive de l'Hôpital Cochin Vendredi 9 février 2001

Mis en ligne le 29 mars 2001 par Bruno Bour MD        Maîtres Toiles     

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Le terme de polypose, employé en endoscopie ou en macroscopie, désigne de multiples formations en saillies, plus ou moins pédiculées, siégeant à la surface d’une muqueuse. Ce terme ne préjuge en rien de la nature histologique de ces lésions qui peuvent être de nature épitheliale, conjonctive, mixte inflammatoire ou lymphoide. Les polyposes digestives qui touchent essentiellement le colon correspondent cependant le plus souvent à des adénomes et de facon moindre à des hamartomes. De multiples entités existent qui possèdent pour la plupart un caractère familial et un risque de dégénérescence varié.

Polypose adénomateuse familiale

Bien que cette entité sort du cadre de cette exposé, il est important de la citer car il s’agit de la polypose colique la plus fréquente pour laquelle les connaissances moléculaires sont les plus avancées. Le diagnostic en est relativement aisé tant en endoscopie qu’en histologie. Une mutation germinale du gène APC est caractérisée dans près de 80% des familles (95% lorsque le séquencage intéresse la région du promoteur). L’amélioration de la prise en charge de ces patients (colectomie préventive) pose cependant à long terme d’autres problèmes comme le traitement des tumeurs ampullaires ou duodénales.

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Polypose juvénile

La polypose juvénile, qui serait en terme de fréquence la deuxième polypose digestive, est une maladie autosomique dominante. Elle se caractérise par la présence de multiples polypes juvéniles dont le nombre oscille entre 50 et 200. Cette polypose prédispose non seulement à la survenue d’un cancer colo-rectal (CCR) (30-40% des cas) mais aussi, de facon moindre, à des tumeurs gastrique, duodénale, biliaire et pancréatique. Elle s’associe également à des anomalies congénitales dans 15% des cas (coeur, SNC, tissus mous…). Dans plus des 2/3 des cas le diagnostic est porté avant l’age de 20 ans. Le diagnostic repose sur des critères définis par Stempers en 1975 :

i) plus de 5 polypes juvéniles colo-rectaux ou
ii) présence de polypes juvéniles le long du tractus gastro-intestinal ou
iii) tout polype juvénile survenant dans un contexte de polypose juvénile familiale.

La polypose juvénile généralisée se caractérise par la présence de polypes juvéniles au niveau du colon, de l’intestin grêle et de l’estomac. Les polypes sont pédiculés et sphériques. Les plus volumineux sont polylobés et présentent histologiquement une augmentation de la composante épithéliale et moins de dilatation kystique glandulaire. La survenue bien documentée de CCR au cours la polypose juvénile serait secondaire soit à la présence d’adénomes associés soit à l’existence de foyers dysplasiques présents en particulier dans les polypes juvéniles les plus volumineux. Les CCR sont le plus souvent peu différenciés ou muco-sécrétants. Des mutations germinales de SMAD4/DPC4 sont observées dans 20% des familles atteintes de polypose juvénile (Woodford-Richens, 2000).

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Syndrome de Peutz-Jeghers (PJ)

Cette maladie autosomique dominante, 10 fois moins fréquente que la polypose adénomateuse familiale, associe une lentiginose péri-orificielle à des polypes hamartomateux qui prédominent au niveau de l’intestin grêle. Le diagnostic de syndrome de PJ est porté devant

i) plus de 3 polypes ou tout polype associé à une pigmentation caractéristique,
ii) tout polype ou toute pigmentation survenant chez un membre d’une famille atteinte de ce syndrome.

La pénétrance est élevée et le diagnostic est le plus souvent porté entre 2 et 20 ans. Les polypes sont présents au niveau de l’intestin grêle, du colon et de l’estomac et mesurent entre 5 et 50mm. Ils sont pédiculés et sont proches en endoscopie des polypes adénomateux. Ils présentent en histologie, dans leur partie centrale, des expansions de la musculaire muqueuse qui s’insinue au sein de glandes souvent hyperplasiques. Il existe fréquemment des images de pseudo-invasion, atteignant parfois la séreuse, qui peuvent faire porter par excès le diagnostic d’adénocarcinome (Petersen, 2000). Le risque de dégénérescence a cependant été bien démontré au niveau de l’intestin grêle, du colon et de l’estomac (Giardiello, 2000). Comme pour les autres polyposes non adénomateuses des foyers dysplasiques au sein de ces polypes hamartomateux ont été décrits. Des adénomes associés ne sont pas toutefois exclus pour expliquer cette transformation. Ce syndrome de PJ prédispose également à la survenue de tumeurs pancréatiques, pulmonaires, mammaires et utéro-ovariennes (Giardiello, 2000). Le gène LKB1 (STK11) est incriminé dans le développement de cette maladie. Des mutations ou des délétions germinales ont été rapportées dans 17 à 100% des cas (Boarman, 2000).

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Polypose hyperplasique

Cette entité rare a été décrite pour la première fois en 1980. Cinquante cas depuis ont été rapportés dans la littérature. Différents critères ont été proposés pour porter le diagnostic de polypose hyperplasique :

i) plus de 30 polypes hyperplasiques (PH) répartis sur tout le cadre colique, ou
ii) plus de 5 PH situés en amont du sigmoide, ou
iii) tout PH survenant chez un patient ayant un parent au premier degré atteint de polypose hyperplasique.

Les PH survenant au cours de cette entité sont histologiquement sensiblement identiques à ceux survenant isolément. Il existe toutefois, en particulier pour les plus volumineux, des secteurs en dysplasie de bas ou haut grade, tubuleux ou villeux, évocateurs de polypes mixtes ou d’adénomes dentelés ("serrated adenomas"). Une instabilité des microsatellites avec perte d’expression de la protéine hMLH1 a été rapportée par certains dans des secteurs dysplasiques (Jass, 2000). Ces adénomes dentelés pourraient être à l’origine des cas de dégénérescence observés au cours des polyposes hyperplasiques.

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Polypose mixte

De rares observations isolées de polyposes "mixtes" ont été rapportées dans la littérature. Cette entité mal définie associe différents types de polypes (adénomes, serrated adenomas, polypes juvéniles, polypes hyperplasiques) et/ou des polypes "mixtes" (Whitelaw, 1997). Il n’est toutefois pas toujours facile cependant sur la plan anatomopathologique de distinguer les polyposes hyperplasiques des polyposes mixtes.

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Références

Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC et al. Very high risk of cancer in familial peutz--jeghers syndrome. Gastroenterology. 2000;119:1447-53. [Abstract Medline PubMed]

Hamilton SR, AaltonenLA,eds. WHO classification of tumours. Pathology and genetics: tumours of the digestive system. Berlin: Springer-Verlag, 2000.

Hawkins NJ, Gorman P, Tomlinson IP et al. Colorectal carcinomas arising in the hyperplastic polyposis syndrome progress through the chromosomal instability pathway. Am J Pathol. 2000;157:385-92. [Abstract Medline PubMed]

Jass JR, Iino H, Ruszkiewicz A et al. Neoplastic progression occurs through mutator pathways in hyperplastic polyposis of the colorectum. Gut. 2000;47:43-9. [Abstract Medline PubMed]

Jass JR. Familial colorectal cancer: pathology and molecular characteristics. Lancet Oncology 2000;1:220-6. [Abstract Medline PubMed]

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Petersen VC, Sheehan AL, Bryan RL et al. Misplacement of dysplastic epithelium in Peutz-Jeghers Polyps: the ultimate diagnostic pitfall? Am J Surg Pathol. 2000;24:34-9. [Full-Text sur American Journal of Surgical Pathology]

Tomlinson I, Rahman N, Frayling I et al. Inherited susceptibility to colorectal adenomas and carcinomas: evidence for a new predisposition gene on 15q14-q22. Gastroenterology. 1999;116:789-95. [Abstract Medline PubMed]

Whitelaw SC, Murday VA, Tomlinson IPM et al. Clinical and molecular features of the hereditary mixed polyposis syndrome. Gastroenterology 1997;112;327-34. [Abstract Medline PubMed]

Woodford-Richens K, Bevan S, Churchman M, RS et al. Analysis of genetic and phenotypic. heterogeneity in juvenile polyposis. Gut. 2000;46:656-60. [Full-Text sur Gut]

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