Prise en charge thérapeutique de l'alcoolo-dépendance Philippe BATEL Unité de Traitement Ambulatoire des Malades Alcooliques (UTAMA) Hôpital Beaujon - Clichy Réunion annuellle de Pathologie Digestive de l'Hôpital Cochin Vendredi 4 Février 2000         Mis en ligne le 16 Février 2000 par Bruno Bour MD     Maîtres Toiles

La terminologie médico-sociale de la "prise en charge" s'applique avec beaucoup d'acuité à la démarche des soignants à l'encontre des malades de l'alcool. Elle rend compte en effet de cette action globale et continue, organisée sur le long terme en un projet thérapeutique impliquant souvent différents intervenants de manière séquentielle ou simultanée. Les médecins (généralistes, psychiatres, alcoologues, gastroentérologues, spécialistes, médecins du travail ou de santé publique), les psychologues, les travailleurs sociaux au les mouvements d'anciens buveurs exercent une véritable activité " de supporter " des malades en utilisant les registres du conseil, du soutien, de l'accompagnement ou du soin propre. Cette entreprise se doit de s'adapter au caractère souvent chronique de la maladie, au risque élevé, permanent et prolongé de rechute et à l'implication réciproque nécessaire du soignant et du soigné. La prise en "charge" suppose une grande vigilance et un effort important de la part du thérapeute. La lourdeur de cette tâche devrait être répartie sur les différents opérateurs du programme thérapeutique, à proportion de leur compétence respective et leur aptitude d'intervention à un moment donné de l'évolution de la maladie.

Comment traiter les malades de l'alcool ? Efficacité globale des traitements. Peut-on prévoir l'évolution, le succès ou l'insuccès des traitements ? Des stratégies différentes pour des " malades différents " ? Que nous apprennent les études cout-efficacité?

Comment traiter les malades de l'alcool ?

Il faut distinguer les consommateurs excessifs des alcoolodépendants.

Les consommateurs excessifs sans alcoolodépendance sont des patients facilement repérables et dont la prise en charge peut se resumer à une " intervention brève " dont l'objectif est de réduire durablement la consommation en deçà du seuil pathogène.

Pour les alcoolodépendants, le réseau de soins semble bien sûr le modèle idéal pour une action concertée et organisée permettant d'élaborer et de réaliser un tel projet. Ce dernier peut se schématiser en deux phases:

1. Le sevrage permet, selon des modalités maintenant précisées par une conférence de consensus (Mars 99), d'obtenir l'abstinence

2. Le suivi alcoologique (ou post-sevrage) avait pour objectif principal de maintenir de l'abstinence et donc la limitation du risque de rechute.

Il reste cependant quelques questions majeures dans le domaine des traitements des troubles de l'alcoolisation. Rarement explorées, elles conduisent la plupart du temps à des hypothèses faible, guère testées par des études cliniques, en général peu concluantes. Parmi celles-ci nous tenterons d'apporter des éléments de réponses pour quatre d'entre elles

1. Quelle est l'efficacité " globale " des traitements en alcoologie ?
2. Existe-t-il des facteurs prédictifs de succès, d'échecs ou de suivi ?
3. Doit-on proposer des stratégies différentes à des " malades différents " ?
4. Que nous apprennent les études coût-efficacité ?

Efficacité globale des traitements.

La très grande diversité des techniques proposées dans le traitement de l'alcoolodépendance, le peu de rigueur scientifique de bon nombre de soignants dans ce domaine et la grande subjectivité de ces derniers ont conduit à un retard conséquent dans l'évaluation contrôlée des résultats des thérapeutiques utilisées. Rares sont celles qui ont résisté au jugement des études cliniques randomisées et de leur méta-analyses. La grande majorité des thérapies proposées n'apportent pas de bénéfices significatifs en terme d'abstinence par rapport à un groupe témoins à qui' est appliqué une prise en charge " habituelle ". Cette efficacité comparable dans sa médiocrité définit " la loi du tiers " pour décrire le suivi à un an de patients alcoolo dépendants traités ." 1/3 sont abstinents avec une amélioration complète d'autres critères liés à la consommation d'alcool, 1/3 ont rechuté et/ou se sont aggravés et 1/3 ont une évolution intermédiaire caractérisée par une amélioration partielle, en général liée à une réduction de la consommation d'alcool.

Peut-on prévoir l'évolution, le succès ou l'insuccès des traitements ?

De nombreuses études prospectives ont tenté de dégager des caractéristiques cliniques ou épidémiologiques des facteurs prédictifs de rechute. Les résultats sont quelques peu déconcertants - ils pourraient se résumer par la lapalissade suivante : " les malades les plus sévèrement malades ont le plus mauvais pronostic" et /ou " les malades les moins sévères vont en général bien mieux ". On comprendra avec cela que les alcoologues auraient tout intérêt à prendre un abonnement à Madame Soleil s'ils ne renoncent pas à établir des pronostics...

Des stratégies différentes pour des " malades différents " ?

SI les réponses apportées aux deux questions précédentes ne sont pas des plus encourageantes, elles ouvrent néanmoins une autre piste de recherche. Si l'équivalence d'efficacité des différentes techniques est à mettre sur le compte de l'hétérogénéité du groupe des alcoolodépendants, il conviendrait d'essayer de repérer des sous-groupes de patients, particulièrement sensibles à des types de traitements. Cette hypothèse du "matching" a été testée dans une grande étude américaine, prospective, randomisée et multicentrique nommé "projet MATCH". Un survol des résultats de ce travail découragerait toute ambition de rationalisation des stratégies si elles ne rappelaient pas des règles simples :

- Les projets thérapeutiques les plus audacieux, à niveau de gravité comparable, ne sont pas les plus efficaces
- L'intervention "minimale" a un bénéfice global acceptable
- Ce n'est probablement pas les traitements qui définissent des sous-groupes de patients mais le poids respectifs des trois groupes étiologiques :

1) la biologie et la génétique,
2) l'environnement et la culture, et
3) la psychopathologie.

Que nous apprennent les études cout-efficacité?

Sans grandes surprises, elles regroupent les résultats des trois questions précédentes en nous fournissant ce qu'il faut de rationnel pour ne pas définitivement désespérer. L'information la plus claire devrait d'ailleurs réjouir les pouvoirs publics .,
Les projets les plus chers ont le rapport côut-efficacité le plus bas et les projets les moins onéreux, le plus haut !

Un rapide survol des connaissances sur l'efficacité des traitements en matière d'alcoolodépendance aurait un effet dévastateur sur la motivation des soignants s'il ne fallait se raccrocher a deux données essentielles:

-Quoi que l'on fasse (quelles que soient la thérapeutique proposée et son intensité), une intervention triple le taux d'amélioration obtenue "spontanément" (sans aide thérapeutique).
-Il existe très probablement des stratégies croisées permettant d'optimiser ce bénéfice.

Reste aux alcoologues à beaucoup travailler en prenant acte des constatations scientifiques déjà obtenues pour :

-Démasquer les Messieurs JOURDAIN de l'alcoologie et les renforcer pour maintenir leur efficacité "naïve".
-Convaincre les décideurs en santé publique que s'il n'est pas nécessaire de faire beaucoup et cher, il est indispensable d'avoir les moyens de faire peu sur le plus grand nombre.
-Mettre en route des programmes de recherche visant à évaluer des stratégies spécifiques basées sur des hypothèses etio-cliniques fortes.
-Faire enfin le voeu qu'ils ne termineront pas ce millénaire en continuant d'appliquer aveuglément une stratégie thérapeutique qui pourrait s'apparenter à prescrire de la pénicilline à tout tousseur.

On le voit bien, le chemin du Nobel pour les alcoologues est encore plus long et sinueux que celui des psychiatres...

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