Indications "pulmonaires" de la transplantation hépatique: Syndrome hépatopulmonaire et portopulmonaire

Indications "pulmonaires" de la transplantation hépatique:
Syndrome hépatopulmonaire et portopulmonaire

François Durand - Hôpital Beaujon - Clichy

Journée de Gastroentérologie - Paris - 11 janvier 2003
Organisateur Pr Dominique Valla

Mis en ligne le 09 avril 2003 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

Une dyspnée et/ou une hypoxémie sont fréquemment observées chez les malades atteints d'une cirrhose grave et pour lesquels une transplantation hépatique est envisagée. Elles- sont le plus souvent liées à des affections non spécifiques telles que des pneumopathies bactériennes ou des épanchements pleuraux correspondant au passage du liquide d'ascite dans la cavité pleurale. En plus de ces affections non spécifiques, 2 affections spécifiques plus rares peuvent apparaître : le syndrome hépatopulmonaire (caractérisé par un shunt et une hypoxémie) et l'hypertension portopulmonaire (caractérisée, comme son nom l'indique, par une hypertension artérielle pulmonaire).

Le syndrome hépatopulmonaire est défini par l'association des éléments suivants :

On estime que le syndrome hépatopulmonaire s'observe chez 5 à 10% des cirrhotiques pour lesquels une transplantation hépatique est envisagée. La cirrhose en est la cause la plus fréquente, le syndrome hépatopulmonaire pouvant apparaître aussi bien chez des malades ayant une insuffisance hépatique sévère que chez des malades dont la cirrhose est compensée. Il est important de noter qu'un syndrome hépatopulmonaire peut occasionnellement survenir chez des sujets ayant une hypertension portale non cirrhotique.

Les manifestations du syndrome hépatopulmonaire sont représentées par une dyspnée d'effort et/ou de repos. Lorsque l'hypoxémie est sévère, il s'y associe une cyanose. Un hippocratisme digital est fréquent. La radiographie du thorax est en principe normale. Les gaz du sang mettent en évidence une hypoxémie, souvent associée à une hypocapnie.

La mise en évidence de la vasodilatation pulmonaire et des shunts repose sur 2 examens non invasifs l'échocardiographie avec une épreuve des " micro-bulles " et la scintigraphie pulmonaire. L'échocardiographie avec une épreuve des " micro-bulles " consiste à visualiser les cavités ventriculaires-droite et -gauche tout en injectant dans une veine périphérique un bolus de sérum physiologique préalablement agité et contenant des micro bulles d'air. A l'état normal, on visualise le passage des micro bulles dans le ventricule droit. Les micro bulles, en raison de leur-taille (au-moins 15 µm), sont ensuite bloquées dans les capillaires pulmonaires dont le diamètre est inférieur à 8 µm. Elles n'apparaissent dans les cavités gauches qu'au delà de 6 systoles. En cas de syndrome hépatopulmonaire, les micro bulles apparaissent rapidement et massivement dans les cavités gauches, moins- de 6 systoles après leur injection, traduisant la vasodilatation et les shunts. La scintigraphie pulmonaire consiste à injecter dans une veine périphérique des macroaggrégats d'albumine marqué au technétium et- à mesurer l'activité au niveau des champs pulmonaires ainsi que dans d'autres organes (cerveau et rein par exemple) (3). En cas de syndrome hépatopulmonaire, ces macroaggrégats d'albumine dont le diamètre est d'environ 20 µm passent rapidement dans la circulation systémique à la faveur de la vasodilatation pulmonaire et marquent les autres organes. Grâce à des abaques, la scintigraphie permet de quantifier le shunt pulmonaire.

Les mécanismes de l'hypoxémie font intervenir des anomalies du rapport ventilation/ perfusion. La vasodilatation pulmonaire conduit une diminution de la résistance vasculaire pulmonaire avec une diminution du temps de transit du sang dans les capillaires pulmonaires et une altération des échanges gazeux. Les mécanismes de la vasodilatation ne sont pas connus avec précision. La vasodilatation pulmonaire peut s'intégrer dans le cadre du syndrome hyperkinétique de la cirrhose, lié en partie à une production accrue de NO. Toutefois, on ne sait pas pourquoi seuls certains des cirrhotiques qui ont un syndrome hyperkinétique développent un syndrome hépatopulmonaire.

Le traitement des formes les plus sévère du syndrome hépatopulmonaire repose en premier lieu sur l'oxygénothérapie continue ou discontinue qui permet de corriger tout ou partie de l'hypoxémie. Une amélioration transitoire a pu être observée après l'administration intra-veineuse de bleu de méthylène qui est un inhibiteur du NO. Toutefois, il ne peut pas s'agir d'un traitement de fond.
La transplantation hépatique reste le traitement le plus efficace des formes sévères (4,5). Elle permet en effet une correction, au mois partielle de l'hypoxémie et un arrêt de l'oxygénothérapie dans la plupart des cas. Il est important de noter qu'un syndrome hépatopulmonaire sévère peut à lui seul justifier une transplantation, même s'il n'y a pas d'autres complications de la cirrhose. Dans notre expérience, les résultats de la transplantation en terme de survie ont été comparables à ceux des malades ayant une cirrhose décompensée sans syndrome hépatopulmonaire. Il a été possible d'arrêter l'oxygénothérapie dans 85% des cas. Le délai moyen entre la transplantation et l'arrêt de l'oxygénothérapie était de 3 mois, mais avec une forte variabilité, allant de 1 mois à 4 ans.

L'hypertension portopulmonaire, plus rare que le syndrome hépatopulmonaire, est définie par l'association des éléments suivants :

On peut estimer que l'hypertension portopulmonaire s'observe chez 2 à 5% des cirrhotiques pour lesquels une transplantation hépatique est envisagée. La cirrhose en est la cause la plus fréquente. Toutefois, comme c'est le cas pour le syndrome hépatopulmonaire, l'hypertension portopulmonaire peut s'observer chez des sujets ayant une hypertension portale non cirrhotique. De même, l'hypertension portopulmonaire s'observe aussi bien chez des sujets ayant une insuffisance hépatique sévère que chez des sujets ayant une cirrhose compensée.

Le plus souvent, l'hypertension portopulmonaire ne s'accompagne d'aucune manifestation clinique jusqu'à ce que la PAPM dépasse 40 à 50 mmHg, ce qui correspond à une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sévère. Les manifestations, lorsqu'elles existent sont essentiellement représentées par une dyspnée d'effort sans caractère spécifique. La radiographie du thorax est normale ou montre un débord des cavités droites et un élargissement des hiles. Habituellement, les gaz du sang sont normaux. Il peut cependant exister une hypoxémie modérée.

Le diagnostic repose essentiellement sur l'échographie-Doppler cardiaque et le cathétérisme cardiaque droit. Lorsqu'on suspecte une hypertension portopulmonaire (ou lorsqu'on souhaite la dépister), une échographie cardiaque doit être réalisée en première intention. Les anomalies qui suggèrent une hypertension portopulmonaire sont une élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique au delà de 30 à 40 mmHg et une dilatation des cavités droites (6). Ces anomalies ne sont pas spécifiques et environ 50% des malades chez lesquels elles sont présentes n'ont en fait qu'un syndrome hyperkinétique (7). En revanche, l'échographie cardiaque a une très forte valeur prédictive négative. La pression artérielle pulmonaire systolique ne peut être évaluée en échographie que lorsqu'il existe une insuffisance tricuspide avec un reflux. L'insuffisance tricuspide est presque constante lorsqu'il existe une HTAP significative ce qui explique la forte valeur prédictive négative de cet examen. En d'autres termes, l'impossibilité de calculer la pression artérielle pulmonaire systolique du fait de l'absence d'insuffisance tricuspide permet d'exclure de façon presque certaine une HTAP. Dans tous les cas, le diagnostic d'hypertension portopulmonaire ne peut être établi que par un cathétérisme cardiaque droit avec mesure des pressions pulmonaires.

Comme ceux du syndrome hépatopulmonaire, les mécanismes de l'hypertension portopulmonaire ne sont pas connus avec précision. Ils font intervenir à la fois une vasoconstriction artérielle pulmonaire et une réduction du calibre des artères pulmonaires liée à la prolifération de la média et une fibrose de l'intima, parfois associée à des thromboses. On ne connaît pas de facteurs prédictifs de survenue de ce syndrome au cours de la cirrhose.

Le pronostic de l'hypertension portopulmonaire est mauvais, en particulier lorsqu'une insuffisance cardiaque s'est installée. Dans tous les cas, les bêtabloquants doivent être interrompus. Le seul traitement médical efficace est représenté par la prostacycline ou ses dérivés (prostaglandines vasodilatatrices) (8). En règle générale, ces agents dont la demie vie est très brève doivent être administrés par voie intraveineuse en perfusion continue. Des formulations administrées par voie orale ou en inhalation sont en cours d'évaluation, mais leur efficacité semble plus faible. Globalement, l'efficacité de la prostacycline n'est pas constante. De plus, lorsqu'elle est efficace, l'amélioration, en terme de diminution de la pression artérielle pulmonaire n'est que partielle. Le NO est le plus souvent inefficace.
Le traitement de fond est en principe représenté par la transplantation hépatique (9). Toutefois, l'hypertension artérielle pulmonaire lorsqu'elle est sévère, représente un risque opératoire majeur. En effet, chaque épisode d'hypotension au cours de l'intervention risque de s'accompagner d'un arrêt cardiaque. Par ailleurs, la réversibilité de l'hypertension portopulmonaire après la transplantation est inconstante. En pratique, quelle que soit la gravité de la cirrhose, une transplantation hépatique est recommandée en cas d'HTAP modérée (PAPM < 40 mmHg) sans insuffisance cardiaque. La plupart des équipes considèrent qu'elle est contre indiquée en cas d'HTAP sévère (PAPM > 50 mmHg) et/ou d'insuffisance cardiaque, en raison d'un risque opératoire particulièrement élevé. Pour des valeurs de PAPM situées entre 40 et 50 mmHg, la justification d'une transplantation est discutée. Un traitement par la prostacycline peut réduire les valeurs pression artérielle pulmonaire, améliorer l'hémodynamique et amener lesmalades à la transplantation avec de meilleures chances de succès (8). Dans notre expérience, 8 malades ont été transplantés alors qu'ils avaient une hypertension portopulmonaire. Chez ces 8 malades, la valeur de la PAPM au moment de l'intervention était en moyenne de 38 mmHg (extrêmes, 27 à 50 mmHg). Un seul de ces 8 malades est décédé dans la période péri-opératoire.

1. Hervé P, Lebrec D, Brenot F, Simmoneau G, Humbert M, Sitbon O, Duroux P. Pulmonary vascular disorders in portal hypertension. Eur Respir J 1998 ; 11 : 1153-1166. [résumé]
2. Krowka MJ, Hepatopulmonary syndrome versus portopulmonary hypertension: distinctions and dilemmas. Hepatology 1997; 25 1282-1284. [pas de résumé]
3. Krowka MJ, Wiseman GA, Burnett OL, Spivey JR, Therneau T, Porayko MK, Wiesner RH. Hepatopulmonary syndrome. A prospective study of relationship betwen severity of liver disease, Pa02, response to 100% oxygen, and brain uptake after 99mTc MAA lung scanning. Chest. 2000; 118: 615-624. [résumé]
4. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome: recent literature (1997 to 1999) and implications for liver transplantation. Liver Transplant 2000;6(suppl):S31-S35. [pas de résumé]
5. Martinez GP, Barbera JA, Visa J, Rimola A, Paré JC, Roca J, Navasa M, Rodes J, Rodriguez-Roisin R. Hepatopulmonary syndrome in candidates for liver transplantation. J Hepatol. 2001;34:651-657. [résumé]
6. Toregrosa M, Genesca J, Gonzalez A, Egelista A, Mora A, Margarit C, Esteban R et al. Role of Doppler echocardiography in the assessment of portopulmonary hypertension in liver transplantcandidates.Transplantation 2001; 71: 572-3. [résumé]
7. Castro M, Krowka MJ, Schroeder DR, Beck KC, Plevak DJ, Rettke SR, Cortese DA et al. Frequency and clinical implications of increased pulmonary artery pressure in liver transplantation. Mayo Clin Proc 1996 ; 71 : 543-551. [résumé]
8. Krowka MJ, Frantz RP, McGoon MD, Severson C, Plevak DJ, Wiesner RH. Improvement in pulmonary hemodynamics during intravenous epoprostenol (prostacyclin) : a pilot study of 15 patients with moderate to severe portopulmonary hypertension. Hepatology 1999 ; 30: 641-648. [résumé]
9. Kuo PC, Plotkin JS, Gaine S, Schroeder RA, Rustgi VK, Rubin LJ, Johnson LB. Portopulmonary hypertension and the liver transplant candidate. Transplantation 1999 ; 67 : 1087-1093. [résumé]