L'hépatectomie droite 50 ans après

L'hépatectomie droite 50 ans après

Jacques Belghiti - Hôpital Beaujon - Clichy

Journée de Gastroentérologie - Paris - 11 janvier 2003
Organisateur Pr Dominique Valla

Mis en ligne le 09 avril 2003 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

Il n'y a pas si longtemps, lorsque les chirurgiens décrivaient un foie humain, ils se contentaient d'une description externe de ce volumineux parenchyme constitué de deux lobes de taille inégale, séparés par le ligament rond. De toute façon ils ne s'aventuraient pas au sein de ce parenchyme très vascularisé sur lequel les sutures ne permettaient pas d'assurer une hémostase efficace. Le travail que Claude Couinaud publia en 1952 "l'anatomie du foie" fut une révolution pour les chirurgiens. Cette description anatomique fut le principal facteur de progrès de la chirurgie hépatique car il permettait de systématiser la vascularisation interne du foie. Il donnait enfin une cohérence à cette triple distribution vasculaire (portale, artérielle et veineuse) en confirmant la-primauté de la vascularisation portale. La division du tronc de la veine porte en deux branches droite et gauche définissait deux foies (droit et gauche) qui ne se superposait pas à la séparation externe des deux lobes puisque le lobe droit incluait le segment 4 qui fait partie du foie gauche. La limite du foie droit se faisant en plein milieu du lobe depuis le milieu du lit vésiculaire vers le bord droit de la veine cave sus hépatique. Cette connaissance plus précise de l'anatomie a favorisé l'essor de la chirurgie hépatique qui a été marquée par la première hépatectomie droite (HD) réalisée avec succès par Jean Louis Lortat Jacob en octobre 1951. Cette première hépatectomie majeure anatomique a ouvert des perspectives considérables.

La définition d'un territoire anatomique du foie droit (segments 5,6,7 et 8) rend la chirurgie plus sûre et plus efficace pour plusieurs raisons :

On estime que le foie droit représente environ les 2/3 de la masse parenchymateuse. Son exérèse qui laisse en place 1/3 du foie entraîne une diminution temporaire de la fonction hépatique marquée par une baisse des facteurs de coagulation (TP # 50%) et une élévation de la bilirubinémie (# 30 µmoles) qui vont se normaliser en 3 à 5 jours. La régénération du foie restant débute quelques heures après l'hépatectomie pour atteindre un doublement du volume résiduel en 5 à 7 jours. En l'absence de complications l'HD est parfaitement supportée lorsque le foie est normal. En revanche lorsque le parenchyme est anormal du fait de l'existence d'une fibrose, d'une cirrhose, d'une stéatose > 30% ou d'une cholestase avec dilatation des voies biliaires, la régénération est ralentie et le malade est soumis à un risque important de complications favorisées par une insuffisance hépatocellulaire postopératoire. Il est maintenant possible d'augmenter le volume du foie gauche avant une HD par une embolisation portale droite. Cette technique qui est maintenant parfaitement maîtrisée consiste à ponctionner la veine porte gauche pour introduire un cathéter dans la veine porte droite afin d'injecter un produit sclérosant qui va bloquer définitivement le flux portal droit. Cette embolisation va dériver tout le sang portal vers la gauche et ainsi entraîner une hypertrophie du foie gauche. Au bout de quelques semaines l'hypertrophie du foie gauche peut atteindre 70% lorsque le parenchyme est normal. Elle est moindre en cas de fibrose intense. En cas de cirrhose l'hypertrophie peut atteindre 30%. Lorsque l'hypertrophie est faible ou nulle alors que l'embolisation est complète, on estime que la capacité du foie à régénérer est compromise incitant à ne pas réaliser une HD .

Il est possible pour greffer un malade d'utiliser le foie droit qui est un territoire autonome ayant un apport artériel et portal bien individualisé et un drainage assuré en majeure partie par la veine sus hépatique droite. Ce foie droit peut être obtenu à partir du partage d'un greffon cadavérique qui permet en général de greffer un adulte avec le foie droit et un enfant avec le foie gauche. Mais c'est surtout la transplantation à donneur vivant qui a donné une expansion considérable à l'utilisation du foie droit. Le prélèvement chez le donneur est une HD et cette intervention est parfaitement maîtrisée. L'apport du greffon droit chez le receveur est en général suffisant. Cependant certains greffons droits se sont révélés avoir un fonctionnement insuffisant chez certains receveurs. On a alors redécouvert que le drainage veineux du foie droit n'était pas uniquement assuré par les veines hépatiques droites. Dans un très grand nombre de cas, les segments 5 et 8 se drainent préférentiellement vers la sus hépatique médiane. UHD est ainsi élargie à la veine médiane lorsqu'elle est réalisée pour une transplantation.