La sclérose hépatoportale: le masque de la cirrhose cryptogénétique

La sclérose hépatoportale: le masque de la cirrhose cryptogénétique

Claude Degott - Hôpital Beaujon - Clichy

Journée de Gastroentérologie - Paris - 11 janvier 2003
Organisateur Pr Dominique Valla

Mis en ligne le 09 avril 2003 par Bruno Bour MD Maîtres Toiles

Le terme " sclérose hépatoportale " a été utilisé par MIKKELSEN et collaborateurs en 1965 pour décrire un épaississement fibreux de l'intima de la veine porte de ses branches chez des patients explorés pour le bilan d'une hypertension portale en l'absence de cirrhose. Ce terme est histologique. D'autres termes histologiques sont parfois utilisés : " fibrose portale non cirrhotique ", " cirrhose septale incomplète " ; leur signification est moins précise.

Différentes dénominations cliniques et hémodynamiques ont été utilisées, en cirrhotique ", " hypertension portale bénigne ".
Tous ces termes peuvent correspondre à l'histologie d'une " sclérose hépatoportale " ou à l'histologie d'une autre maladie pouvant entraîner une hypertension portale en l'absence de cirrhose et en particulier à des fibroses portales extensives sans cirrhose relevant d'étiologies variées (alcool, maladie virale ou auto-immune) ou à une hyperplasie nodulaire régénérative, ou une fibrose péri-sinusoïdale.

Plusieurs problèmes doivent être soulevés
- Les biopsies hépatiques peuvent ne pas montrer les lésions vasculaires permettant de porter le diagnostic de sclérose hépatoportale.
- Une obstruction veineuse, quelque soit son siège, peut entraîner des lésions secondaires d'origine artérielle et celles-ci peuvent être prédominantes (régénération nodulaire en particulier) masquant les lésions vasculaires.

Macroscopiquement, le foie est souvent augmenté de volume et surtout il peut apparaître " dysmorphique " avec l'association de territoires hyperplasiques ou nodulaires et régénératifs, et de territoires au contraire atrophiques et très durs. On peut macroscopiquement observer un tronc porte ou des gros vaisseaux portes à paroi épaisse. Il est généralement important de constater que les lésions des vaisseaux portes et la nodulation prédominent dans les régions péri-hilaires alors que les zones sous-capsulaires peuvent être d'aspect normal.

1-1 Les prélèvements histologiques effectués dans les zones péri-hilaires montrent des anomalies-des veinules portes et une fibrose portale. Les veines ont des parois épaissies avec une réduction des lumières ; dans certains espaces portes la section veineuse n'est plus individualisable et apparaît par contre remplacée par un véritable cavernome intra-hépatique fait d'une juxtaposition de très nombreuses sections vasculaires. Ces sections vasculaires occupent le conjonctif portal et la zone péri-portale, et se retrouvent également entre les travées hépatocytaires sous forme de vaisseaux " aberrants ". La multiplication vasculaire est bien objectivée sur les biopsies en utilisant des marqueurs immunohistochimiques et en particulier un anticorps anti-CD34.
La fibrose développée à partir des espacés portes peut être très extensive, réunissant les espaces portes entre eux, donnant un aspect faussement annulaire. De plus, on peut observer une régénération nodulaire dans les zones péri-portales constituée par des hépatocytes normaux groupés en travées épaisses, sans fibrose annulaire périphérique évidente.

1-2 Les prélèvements histologiques effectués dans les zones sous-capsulaires peuvent montrer un aspect sub-normal, sans aucune lésion vasculaire ou des lésions vasculaires minimes. La fibrose est généralement plus limitée voire absente.
Enfin, les travées hépatocytaires sont le plus souvent d'architecture normale.

Dans certains cas, la pathologie vasculaire intéresse également les sinusoïdes qui peuvent être dilatés et congestifs ou au contraire bordés par une fibrose péri-sinusoïdale marquée.
Dans d'autres cas, on peut observer non pas uniquement des nodules dans les zones péri-hilaires mais au contraire une nodulation diffuse du parenchyme hépatique réalisant un aspect d'hyperplasie nodulaire régénérative.
Dans d'autres observations enfin, il a pu être retrouvé des lésions des parois des veines hépatiques.

3- Diagnostic histologique sur une ponction biopsie -hépatique ; les problèmes

3-1 Le pathologiste évoque une maladie vasculaire du foie et en particulier une sclérose hépatoportale s'il constate des anomalies des petites veines portes, une multiplication des sections vasculaires remplaçant la section porte et une fibrose développée à partir des espaces portes, surtout si ces lésions contrastent avec la présence d'hépatocytes normaux et l'absence d'infiltrat inflammatoire.

3-2 Dans certains cas au contraire, le pathologiste peut poser à tort le diagnostic de cirrhose si sur de petits fragments il constate une fibrose extensive et s'il existe des remaniements architecturaux. L'absence de toute lésion hépatocytaire et de tout infiltrat inflammatoire doit faire suspecter un diagnostic différentiel avec une pathologie d'origine vasculaire et doit faire rechercher des lésions des vaisseaux même minimes. Dans certains cas, le diagnostic de cirrhose cryptogénétique a été porté à tort.

3-3 L'existence d'une autre pathologie peut se surimposer au diagnostic de sclérose hépatoportale. En particulier il a été décrit chez certains patients une hépatite virale associée ou un éthylisme.

3-4 Enfin, on a pu démontrer chez certains patients le développement secondaire d'une thrombose porte.

La maladie hépatique peut être révélée par les complications de l'hypertension portale : hémorragie digestive liée à des varices oesophagiennes, ascite ou oedème des membres inférieurs. Dans quelques cas, la découverte de l'affection est fortuite. L'imagerie radiologique porte en général le diagnostic de dysmorphique " ; dans quelques cas le diagnostic de cirrhose est proposé.
L'étiologie est le plus souvent obscure, dans quelques cas des toxiques ont été retrouvés (sulfate de cuivre, arsenic, chlorure de vinyl). Dans d'autres cas, un syndrome myéloprolifératif occulte ou frustre, sans anomalie évocatrice du sang périphérique, a été mis en évidence par le développement de colonies érythroblastiques spontanées lors de la culture des précurseurs médullaires sur milieu pauvre en érythropoiétine. Un syndrome des anti-phospholipides a pu être retrouvé, associé à diverses maladies (lupus érythémateux disséminé, maladie rhumatoïde, maladie de Horton), ... et considéré comme secondaire ou, en l'absence de ces maladies, considéré comme primaire.
Comme dans les thromboses du tronc porte, le risque thrombotique au cours des scléroses hépatoportales peut être associé à la découverte d'un anticorps anti-cardiolipine. Il faut éliminer la présence-d'un anticorps fugace ou associé à certains médicaments, alors dépourvu de risque thrombotique ; par contre, la présence d'anticorps anti-cardiolipines persistants, à titre élevé est un argument en faveur d'un risque de thrombose récidivante. Les déficits familiaux en inhibiteurs de la coagulation (anti-thrombine 3, protéine C et surtout protéine S) sont parfois également retrouvés à l'état hétérozygote.
Le facteur V Leiden qui correspond à une mutation ponctuelle du gène du facteur V est plus fréquemment retrouvé chez ces patients que dans la population générale.
Dans quelques cas, plusieurs facteurs sont retrouvés en association.
Ces constatations et la notion d'une thrombose du tronc porte observées secondairement dans quelques observations posent le problème de la prévention des thromboses et de la prescription d'un traitement anticoagulant au long cours.

Références
Mikkelsen WP, Edmondson HA, Peters RL et al : Extra and intrahepatic portal hypertension without cirrhosis (hepatoportal sclerosis). Ann Surg 1965 ; 162 :602-618. [pas de résumé]
Ludwig J, Hashimoto E, Obata H, Baldus W.P : Idiopathic portal hypertension : a histopathological study of 26 japanese cases. Histopathology 1993 ; 22 :227-234. [résumé]
Ohbu M, Okudaira M, Watanabe K, et al: Histopathological study of intrahepatic aberrant vessels in cases of noncirrhotic portal hypertension. Hepatology 1994 ; 20 :302-308. [résumé]
Hillaire S, Bonte E, Denninger M-H et al: idiopathic non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension in the west :a re-evaluation in 28 patients. Gut 2002 ; 51 :275-280. [résumé]