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Atteintes hépatobiliaires et diabète

Dominique Valla - Hôpital Beaujon - Clichy

Journée de Gastroentérologie - Paris - 11 janvier 2003
Organisateur Pr Dominique Valla

Mis en ligne le 09 avril 2003 par  Bruno Bour MD               Maîtres Toiles

 

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Les atteintes hépatiques sont fréquentes chez les sujets diabétiques. Les atteintes insulinodépendant-- diffèrent de celles du diabète noninsulinodépendant. D'autre part, les maladies du foie sont fréquemment associées à un trouble de la glycorégulation.

1. Diabète insulinodépendant

Au cours de cette affection, les atteintes hépatiques sont rares. Deux types d'atteintes lui sont spécifiques, la glycogénose et la fibrose périsinusoïdale.

La glycogénose, ou syndrome de Mauriac, est caractérisée par l'accumulation de glycogène dans le cytoplasme des hépatocytes. Cette accumulation est la -conséquence d'un diabète mal traité, faisant se succéder-de façon rapide-et itérative des périodes d'hyperglycémie- marquée et des périodes d'administration de fortes doses d'insuline. Le foie est augmenté de volume et hyperéchogène. Les transaminases sont augmentées, dépassant souvent 5 N et parfois 10 N: Les variations de volume du foie et des transaminases sont rapides. Il n'a pas été décrit d'insuffisance hépatique sévère ni d'évolution vers la cirrhose.

La fibrose périsinusoïdale est toujours associée à une microangiopathie sévère, dont elle peut être considérée comme la forme hépatique. Elle est habituellement asymptomatique. Elle peut s'associer à des perturbations marquées des tests de cholestase, mais sans ictère. Son évolution à long terme n'est pas connue, l'évolution grave de la microangiopathie sévère ne permettant pas une survie prolongée.

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2. Diabète non-insulinodépendant

Au cours de cette affection, les atteintes hépatiques sont fréquentes. La stéatose, la stéato-hépatite non alcoolique, et une surcharge modérée en fer sont les principales de ces atteintes. Toutes s'expliquent par un syndrome d'insulino-résistance.

La stéatose est de type macrovacuolaire. Elle est d'autant plus fréquente que le poids corporel est plus grand, mais elle peut s'observer chez des sujets de poids normal ayant une insulinorésistance avec ou sans lipodystrophie. Elle n'est pas toujours associée à une augmentation des transaminases ou de la gamma glutamyltranspeptidase (GGT). Elle est facilement dépistée par l'échographie.

La stéatohépatite non-alcoolique est observée dans 25% des cas de stéatose. Elle est rare en l'absence d'obésité (index de masse corporelle > 30-kg/m2). Elle -est caractérisée par une ballonisation des hépatocytes, par une fibrose péricellulaire prédominant souvent-dans la zone centrolobulaire, et par un infiltrat inflammatoire comprenant des polynucléaires neutrophiles. Elle se manifeste en règle par une augmentation modérée des transaminases (environ 2-5 N) et une augmentation de la GGT parfois marquée (2-20 N). L'ictère et les manifestations d'insuffisance hépatocellulaire sont très rares. Dans 20% des cas la stéatohépatite non-alcoolique conduit à une cirrhose en une vingtaine d'année. L'âge, l'obésité, la consommation habituelle d'alcool sont les principaux -facteurs associés à cette évolution. L'influence de la correction du diabète et de l'excès de poids sur cette évolution ne sont bien connus. La stéatohépatite non-alcoolique, a récemment été associée au développement de carcinomes hépatocellulaires, même en l'absence de cirrhose constituée.

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Il est fréquent d'observer une surcharge en fer discrète à modérée, de localisation hépatocytaire et sinusoïdale. Elle semble, pour une part, favorisée par la présence de mutations du gène HFE, même à l'état hétérozygote. Le rôle aggravant de cette surcharge et la possibilité que la déplétion en fer soit bénéfique restent hypothétiques.

La cholécystite aiguë alithiasique est fréquemment associée à un diabète non-insulinodépendant. Les rôles respectifs de la macroangiopathie (induisant une atteinte ischémique, de la neuropathie végétative (altérant la motricité biliaire), et de l'infection sont mal établis. Les complications infectieuses de la lithiase biliaire sont plus fréquentes et plus sévères chez les sujets atteints de diabète.

Les sulfamides hypoglycémiants et la metformine sont très rarement responsable d'une hépatite médicamenteuse. Les fibrates et les statines donnés pour la dyslipémie associée, sont plus fréquemment la cause d'atteintes hépatiques de mécanismes variés. Le diagnostic (et donc l'imputabilité) est difficile à établir. Le risque est alors, par excès de prudence, de priver le malade d'un médicament utile.

La consommation d'alcool est plus élevée chez les obèses français que dans la population générale. L'obésité favorise le développement d'une hépatite alcoolique chez le consommateur d'alcool.

Plusieurs épidémies d'hépatite virale B- ou C ont été rapportées à la contamination par une utilisation inadéquate des appareils d'automesure de la glycémie capillaire

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3. Diabète de type MODY

On a tout récemment montré qu'une délétion somatique du gène TCF1, codant pour la protéine HNF-1a était associé aux adénomes hépatoccellulaires. La délétion germinale de ce gène est responsable du diabète de type MODY (maturity onset diabetes of the young) 3, de transmission autosomale dominante. La présence de cette anomalie génétique pourrait donc favoriser le développement de ce type de tumeur.

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4. Diabète au cours des maladies du foie

Le diabète peut être lié à la cause de la maladie du foie: diabète insulinodépendant au cours des hépatites autoimmunes, de l'hémochromatose génétique, ou de la pancréatite alcoolique. Le diabète semble plus fréquent au cours de l'hépatite C sans que le mécanisme de cette association soit clairement identifié. Le diabète peut aussi être lié au traitement corticoïde d'une hépatite auto-immune ou d'une hépatite alcoolique.

Le stade avancé de toutes les cirrhoses s'accompagne d'une insulinorésistance. Celle-ci peut être suffisamment sévère pour requérir un traitement médicamenteux ou par insuline. Le diabète est un argument de pronostic péjoratif au cours des cirrhoses, indépendamment du score de Child-Pugh et de l'âge.

Que le diabète soit une pure conséquence ou une pure association, ses complications sont source d'une morbidité sévère chez les sujets atteints de cirrhose. L'hyperglycémie exacerbe le risque d'infection bactérienne. L'insuffisance rénale due à une néphropathie diabétique conduit à une encéphalopathie chronique ou récidivante très invalidante.
Le diabète est un facteur de morbidité accrue après transplantation hépatique. Les anticalcineurine comme les corticoïdes sont susceptibles d'induire ou d'exacerber un diabète.

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