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Thromboses des veines porte ou mésentérique
Dominique-Charles Valla
Service d'Hépatologie Hôpital Beaujon, Clichy
EPU Paris VII  Journée d'Hépatologie de l'Hôpital Beaujon Samedi 8 Janvier 2000

Mise en ligne le 17 janvier 2000 par Bruno Bour MD                  Maîtres Toiles

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Les thromboses des veines porte et mésentérique comprennent les thromboses cruoriques et les pyléphlébites septiques. Ces localisations des thromboses veineuses sont rares. Les conséquences de ces thromboses sont de deux ordres. En premier lieu, le thrombus peut se développer en amont. Lorsque les arcades veineuses mésentériques restent perméables, des voies de dérivation du sang mésentérique restent utilisables et il n'y a aucune conséquence cliniquement décelable sur la structure ou la fonction intestinale. Lorsque ces arcades sont thrombosées, il se produit une ischémie intestinale congestive. En second lieu, il se développe rapidement une circulation collatérale contournant l'obstacle et constituant le cavernome. Ces veines collatérales permettent de rétablir en partie la perfusion portale. Une augmentation du débit de l'artère hépatique permet, de plus, de restaurer une perfusion hépatique globale quasi normale. Il n'y a donc pas d'ischémie hépatique chronique. Le cavernome ne permet pas de diminuer suffisamment la résistance au flux portal, de sorte qu'une hypertension portale complique habituellement les thromboses non régressives de la veine porte. L'obstruction isolée de la veine mésentérique supérieure n'induit pas un bloc suffisant pour qu'une hypertension portale symptomatique s'ensuive.

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Les manifestations de la thrombose des veines porte et mésentérique sont très diverses. Dans la majorité des cas la thrombose ne détermine aucun symptome. Elle est alors découverte après qu'un examen, fait pour une autre raison, ait mis en evidence des varices oesophagiennes, une splénomégalie, des signes d'hypersplénisme, ou le cavernome lui-même. Beaucoup plus rarement, le symptome initial est une hémorragie digestive due à l'hypertension portale, un infarctus veineux mésentérique, une thrombose portale aiguë se manifestant par des douleurs abdominales et de la fièvre, une septicémie à bactéroides quand il s'agit d'une pyléphlébite aiguë septique, une sténose digestive chronique séquellaire d'une ischémie intestinale méconnue, ou un ictère dù à l'obstruction de la voie biliaire principale par le cavernome. Au stade chronique, les manifestions sont dominées par la splénomégalie. Une ascite est possible au décours d'un épisode infectieux ou d'une hémorragie. Elle n'est jamais difficile à traiter. Une encéphalopathie ne s'observe qu'au décours d'une hémorragie digestive. Les tests hépatiques sont normaux et, sauf cas très particulier, la biopsie hépatique ne montre aucune lésion.

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L'histoire naturelle de la thrombose récente des veines porte ou mésentérique est mal connue. Une reperméabilisation complète spontanée est possible. Lorsqu'un traitement anticoagulant est administré, la reperméabilisation peut être obtenue dans plus de 75% des cas. Au stade chronique de bloc infrahépatique par cavernome portal, le pronostic est assez bon: dans notre expérience (série de 94 cas non sélectionnés, mais étudiés rétrospectivement); la mortalité par complication de la thrombose des veines porte ou mésentérique est de l'ordre de 2% à 5 ans. Les principales complications sont les hémorragies digestives (incidence de l'ordre de 12/ 100 années-patients) responsable 20% des décès, et les épisodes de thromboses (incidence de l'ordre de 6/100 années patients) responsable de 20% des décès. Les autres décès ne sont pas directement liés aux thromboses veineuses.

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Le diagnostic de thrombose des veines mésentérique ou portale est maintenant facilement fait au moyens des documents d'imagerie non-invasive: échographie - Doppler, tomodensitométrie, resonnance magnétique nucléaire. Il est difficile de dater la constitution du thrombus mais quelques repères peuvent aider: un thrombus spontanément hyperdense en tomodensitométrie date de quelques jours; le cavernome se développe dès les premier jours et peut être complètement constitué en 2 à 3 semaines.

Une cause peut être identifiée dans la majorité des cas. Il s'agit parfois d'une invasion tumorale endoluminale (carcinome hépatocellulaire, ou plus rarement cancer primitif des voies biliaires ou cancer secondaire). Les compressions extrinsèques ne donnent de thrombose de la veine porte ou des veines mésentériques que quand il s'y associe une inflammation : adénopathie tuberculeuse, faux-kyste pancréatique au cours d'une poussée de pancréatite. Les foyers septiques intra-abdominaux sont la cause d'une pylephébite septique; le germe en cause est toujours un bactéroides; les fovers sont appendiculaire ou diverticulaire sigmoïdien dans la majorité des cas. Cependant, les mécanismes précédents ne rendent compte que d'une petite minorité des cas de thrombose portale ou mésentérique. Habituellement, il existe une affection thrombogène générale sous-jacente et méconnue: syndrome myéloprolifératif, syndrome des antiphospholipides, déficit en antithrombine III, protéine C, ou protéine S, facteur V Leiden, anomalie du facteur II. Certains facteurs, souvent associés, ne doivent être considérés que comme favorisants : prise de contraceptifs oraux, grossesse, splénectomie, chirurgie de l'hypertension portale, cirrhose non compliquée, chirurgie abdominale. Ces affections doivent être cherchées de façon systématiques car leur expression clinique habituelle peut être absente.

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Le traitement de la thrombose des veines porte ou mésentérique comprend le traitement de la cause générale ou locale et l'administration d'anticoagulants. Dans le cas d'une thrombose ancienne vue au stade d'hypertension portale par bloc infrahépatique, toutes les mesures de prévention primaire ou de prophylaxie des récidives d'hémorragie digestive due à l'hypertension portale doivent être mises en oeuvre : agents bloquant les récepteurs b eta- adrénergiques en premier lieu ; en cas d'échec sclérose, obturation ou ligature endoscopique anastomose portosystémique en dernier recours et seulement si une des deux grosses racines de la veine porte est utilisable. La prescription des anticoagulants expose au risque de favoriser les hémorragies mais vise à prévenir l'extension de la thrombose ou l'atteinte d'autres territoires. Dans l'analyse rétrospective de notre expérience de 135 patients suivis en moyenne 5 ans (données non publiées), le rapport risque/bénéfice s'établissait de la façon suivante:

- les anticoagulants n'augmentaient pas le risque d'hémorragie digestive, de décès par hémorragie digestive, ni l'abondance des hémorragies;
- les anticoagulants prévenaient les accidents de thrombose dans le territoire splanchnique;
- l'incidence des accidents de thrombose splanchniques et extrasplanchniques était diminuée dans le groupe des patients chez lesquels une affection thrombogène avait été identifiée.

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Dans le cas d'une thrombose récente des veines mésentériques ou porte, le traitement anticoagulant est justifié par le taux élevé de reperméabilisation (75%) observé chez les patients recevant des anticoagulants justifie l'administration de ces agents même si des reperméabilisations spontanees peuvent certainement être observées.

Références :

1. Cohen J, Edelman R, Chopra S. Portal vein thrombosis: a review. Am J Med 1992; 92: 173-82.

2. Valla D, Casadevall N, Huisse MG, Tulliez M, Grangé D, Muller 0, et al. Etiology of portal vein thrombosis in adults. A prospective evaluation of primary myeloproliferative disorders. Gastroenterology 1988; 94: 1063-1069.

3. Valla D, Benhamou JP. Bloc infrahépatique. In Benhamou JP, Lebrec D, eds. Hypertension portale. Progrès en hépatogastroentérologie 4. Doin editeurs, Pa-ris 1989; pp 69-83.

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